BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER INTRAVASCULAR

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1 Introducción BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER INTRAVASCULAR La incidencia de la bacteriemia relacionada con catéter oscila entre 2 12%, con una media del 5%, y la densidad de incidencia entre 2,05 y 10 episodios por 1000 días de CVC, dependiendo de las características de los pacientes y la función del catéter. Estándares: El valor estándar que se recomienda para este indicador, es el de menos de 4 episodios por 1000 días de CVC, en los pacientes ingresados en la UCI. Definiciones Flebitis (vena periférica): Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. Infección del punto de entrada: Clinicamente documentada: Signos locales de infeccón en el punto de entrada del catéter: Eritema, induración, calor y salida de material purulento. Microbiológicamente documentada: Signos de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo positivo del exudado del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante. Colonización del catéter: Aislamiento significativo en la punta del catéter (cultivo semicuantitativo o cuantitativo) o en la conexión sin que existan signos clínicos de infección del punto de entrada del catéter ni signos clínicos de sepsis. Aislamiento significativo: > 15 ufc/placa en cultivo semicuantitativo o >10 2 ufc/cc en cultivo cuantitativo. Bacteriemia relacionada con el catéter: Se pueden diferenciar 4 situaciones: Bacteriemia o funguemia relacionada con el catéter (diagnóstico tras la retirada del mismo): Aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en hemocultivo extraído de vena periférica y en un cultivo semicuantitativo o cuantitativo de la punta del catéter, en un paciente con cuadro clínico de sepsis, y sin otro foco aparente de infección. En caso de estafilococos plasmacoagulasa negativa se exige el aislamiento del microorganismo, al menos, en dos frascos de hemocultivo periféricos. Bacteriemia o funguemia relacionada con el catéter (Diagnóstico sin retirada de la línea venosa): Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción. Bacteriemia o funguemia probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo del catéter: Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la línea venosa. Bacteriemia o funguemia relacionada con los líquidos de infusión: Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el liquido de infusión y en el hemocultivo extraído simultáneamente. 1

2 Complicaciones: Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis séptica, la endocarditis y las metástasis sépticas a distancia. Etiología de la infección por catéter Los microorganismos más frecuentemente asociados con las BRC son Staphylococcus plasmacoagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Bacilos aerobios Gramnegativos, y Candida albicans. En la tabla nº 1 se presenta la etiología de 33 bacteriemias primarias y asociadas a catéter diagnosticadas en Medicina Intensiva I durante el año Tabla 1. Etiología de las bacteriemias primarias y asociadas a catéter Microorganismos N % S. epidermidis 17 40,48 E. faecalis 9 21,43 P. aeruginosa 3 7,14 A. baumannii 2 4,76 C. parapsilopsis 2 4,76 SCN 2 4,76 Enterobacterias 4 9,52 Otros 3 7,14 Tratamiento de la infección relacionada con catéter Antes de decidir la terapéutica de la infección hay que valorar la situación clínica del paciente. Se considera como enfermo crítico, a aquel paciente afecto de una sepsis grave y/o shock séptico. 1. Cuándo se debe cambiar el catéter? Se debe retirar el catéter cuando existan signos de sepsis grave y/o shock séptico, infección supurada del punto de entrada o del túnel subcutáneo, tromboflebitis séptica y/o complicaciones infecciosas a distancia. La presencia de una cardiopatía valvular y/o una prótesis endovascular o articular también hace aconsejable la retirada del catéter (tabla 2). Tabla 2. Indicaciones de retirada del catéter. Según situación clínica del paciente Sepsis grave o S. séptico Inmunodepresión Signos de infección local Puerta de entrada Flebitis Complicaciones sistémicas Persistencia de la bacteriemia a pesar de tratamiento antibiótico correcto Según microorganismo causante S. aureus P. aeruginosa Candida spp. Aspergillus spp. Enterococcus spp. BGN multirresistente Mycobacterium spp. Corynebacterium JK Según catéter Catéter periférico Catéter arterial Catéter innecesario Catéter fácil de sustituir 2

3 2. Cómo se debe tratar una infección por catéter? Ante la sospecha de una infección por catéter debe iniciarse un tratamiento empírico precoz, siempre que el paciente esté en situación crítica, inestable con signos de fracaso orgánico, existan signos locales de infección supurada, neutropenia u otra immunosupresión grave. En los paciente con prótesis o valvulopatías valorar el riesgo de forma individualizada. En ausencia de esta circunstancias clínicas, el tratamiento puede demorarse hasta recibir los resultados de los cultivos. El tratamiento empírico inicial debe elegirse teniendo en cuenta la epidemiología de la unidad, los niveles de resistencia antibiótica y las características del paciente. En los pacientes con sepsis grave o shock séptico y en los immunodeprimidos se recomienda cobertura inicial de P. aeruginosa, de A. baumannii en unidades con situaciones de brote o endemia de infección/colonización por este microorganismo, y frente a Candida spp. si el paciente tiene factores de riesgo para esta infección fungica (Tabla 3).En la tabla 4 se proponen las pautas de tratamiento antibiótico empírico. Tabla 3. Factores de riesgo para infección por Candida spp. Colonización multifocal por Candida spp. Nutrición parenteral total Tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante 2 semanas Cirugía abdominal Insuficiencia renal con técnicas de reemplazo renal Cáncer El tratamiento antibiótico deberá adaptarse posteriormente, al recibir los resultados de los cultivos, de acuerdo con el antibiograma. ( tabla 5) Ante un paciente con cultivo del catéter positivo y hemocultivos negativos, que persiste febril después de 24 horas tras la retirada del mismo, hay que buscar focos alternativos, repetir los hemocultivos y tratar. Por el contraro, si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter, se aconseja no tratar y realizar un seguimiento estricto, aunque los agentes causales sean S. aureus o C. albicans Tabla 4. Tratamiento antibiótico empírico Condición del paciente Antibiótico de elección Alternativa Estable y sin factores de riesgo Sepsis grave o shock séptico Sepsis grave o shock séptico con factores de riesgo para infección por A. baumannii + cefepime * o teicoplanina + amikacina * + o teicoplanina + Piperacilina/tazobactam + aztreonam + amikacina ** amikacina ** + imipenem + colistina ** o teicoplanina + colistina + aztreonam ** * Si el paciente tiene riesgo de infección por Candida spp. asociar fluconazol. ** Asociar caspofungina o anfotericina B liposomal si riesgo de infección por Candida spp. 3

4 Tabla 5. Tratamiento antibiótico dirigido Microorganismo Antibiótico de elección Alternativa S. coagulasa negativo Sensible a cloxacilina Cloxacilina Cefazolina o vancomicina * Resistente a cloxacilina S. aureus Sensible a cloxacilina resistente a cloxacilina : Si CIM < 1 μ/ml Si CIM > 1 μ/ml Cloxacilina Daptomicima o linezolid Teicoplanina o linezolid Cefazolina o vancomicina * Linezolid o teicoplanina Enterococcus spp. Sensible a ampicilina Resistente a ampicilina Resistente a vancomicina Ampicilina Linezolid P. aeruginosa Ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobactam o meropenem A.baumanii Sensible a imipenem Imipenem Resistente a imipenem Colistina BGN Monoterapia con β lactámico (no antipseudomonas) según antibiograma Candida spp Albicans/Parapsilopsis Glabrata/Krusei Fluconazol Caspofungina Linezolid Anfotericina B (desoxicolato o liposomal) * En los pacientes con hemodiálisis la eficacia de cefazolina es superior a la de vancomicina 3. Durante cuánto tiempo debe tratarse la BRC? Para decidir la duración del tratamiento antibiótico debe tenerse en cuenta: La gravedad del paciente, la existencia de complicaciones de la infección, presencia de factores de riesgo ( inmunodepresión, valvulopatías, prótesis endovasculares) y la etiología. Bacteriemia por ECN: No complicada: Se tratará durante 5 7 días, si se retira el catéter. Si se conserva el catéter, se tratará durante 14 días y se aconseja asociar tratamiento local del catéter con.una solución de SS con 5 mg/ml de vancomicina y heparina, 2500 U/ml, la cantidad total depende de la longitud del catéter. Complicada: Durante 4 semanas tras retirar el catéter. Bacteriemia por S. aureus: El catéter se retirará siempre, y el paciente será tratado con antibióticos. No complicada: Tratamiento durante 14 días. Complicada: Tratamiento durante 4 6 semanas. En todos los casos debe realizarse Ecocardiograma transesófagica para descartar endocarditis. 4

5 Bacteriemia por Bacilos gramnegativos: El catéter se retirará siempre Antibioterapia especifica durante días. Si la bacteriemia es complicada prolongar el tratamiento hasta 4 6 semanas. Funguemia: El catéter se retirará siempre Mantener el tratamiento antifúngico, durante al menos 14 días tras el último hemocultivo positivo y la desaparición de la clínica de infección. Fluconazol, mg/día, es un tratamiento eficaz si la especie de Candida spp es sensible. Usar anfotericina B o caspofungina, en los pacientes con neutropenia, en los que presenten infección por C. krusei, C. glabrata u otra especie resistente a fluconazol, en los que hayan recibido azoles en las semanas previas o en aquellos que presenten sepsis grave o shock séptico y la especie de Candida spp no está identificada. Bibliografía 1. Mermel LA. Guidelines for the management of intravascular catheterrelated infections.cid 2001;32: Mermel LA. Prevention of intravascular catheterrelated infections. Ann Intern Med. 2000;132: Raad I. Intravascular catheterrelated infections. New horizons and recent advances. Arch Intern Med. 2002;162: Polderman KH. Central venous catheter use. Intens Care Med. 2002;28: Gómez Luque A. Et al. Profilaxis de las complicaciones infecciosas de los catéters venosos centrales. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2002;49: Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catéter. SEIMC SEMICYUC Guideline for the prevention of intravasculardevicerelated infections Saldar N, Fine JP, Maki DG. Metaanalysis: methods for diagnosing intravascular device related bloodstream infection. Ann Inter Med 2005;142: Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMCSEMICYUC. Enf Infec Microbiol Clin 2004;22: Olaechea PM, Garnacho J, Grau S, et al. Recomendaciones GEIPCSEIMC y GTEISEMICYUC para el tratamiento antibiótico de las infecciones por cocos grampositivos en el paciente crítico. Enf Infec Microbiol Clin 2007;25: Cisneros Herreros JM, CoboReinoso J. PujolRojo M, et al. Guía para el dignóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guía de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínic (SEIMC). Enf Infec Microbiol Clin 2007;25: