INFECCIÓN INVASIVA POR CÁNDIDA

Transcripción

1 UNIDAD DE PATOLOGÍA INFECCIOSA DE PEDIATRÍA (C.FIGUERAS) AMI. HUVH. BARCELONA. OCTUBRE REVISADO JUNIO 2008 INFECCIÓN INVASIVA POR CÁNDIDA CANDIDEMIA Y CANDIDIASIS AGUDA DISEMINADA Cándida sp es la causa más frecuente de infección fúngica invasiva en el paciente hospitalizado. Constituye la 4ª causa de bacteriemia nosocomial en todas las edades, en US (Edmond MB, CID 1999) Transmisión y Patogenia Las especies de Cándida son organismos comensales que colonizan la piel, tracto gastrointestinal y tracto genitourinario femenino. La vía de infección puede ser endógena, principalmente a partir de la colonización intestinal, o bien horizontal por contacto con el personal sanitario o a partir de medicaciones y/o fluidos contaminados. Esta vía de adquisición es la más frecuente para C parapsilosis, El tipo de infección va a depender de la virulencia de la especie de Cándida y de los factores de riesgo del huésped. Entre los factores de virulencia se encuentran la propia especie, la formación de filamentos, la presencia de adhesinas y la formación de biofilm. En cuanto a los factores de riesgo del huésped se encuentran : la antibioticoterapia prolongada de amplio espectro y la presencia de cualquier tipo de catéter. Otras situaciones de riesgo son: corticoterapia, hipoxia, hiperglicemia, neutropenia, cirugía abdominal y cardíaca, enteritis necrotizante y perforación intestinal. Complicaciones de la candidemia - Endolftalmitis - endocarditis - candidiasis diseminada: meningitis, osteomielitis, afectación renal,etc 1

2 Sensibilidad de las diferentes especies de Cándida Se ha establecido una metodología de referencia para el estudio de la sensibilidad fúngica, que se encuentra recogida en el documento NCCLS M27- A2 de No obstante hay que tener en cuenta que los puntos de corte de sensibilidad establecidos en dicho documento, no son siempre aplicables cuando se utiliza una metodología diferente, y que esta metodología no identifica los aislamientos resistentes a anfotericina. La denominación S-DD (Susceptibility-dose/delivery dependent), indica que la maximización de la dosis y su bioabilidad son determinantes para su eficacia Tratamiento Retirada de todos los catéteres: La evidencia de esta recomendación es muy fuerte para los pacientes no-neutropénicos y es obligada en la infección por C parapsilosis y siempre que exista inestabilidad hemodinámica o persistencia de la candidemia. En casos seleccionados en los que no pueda retirarse el cateter, se sellará con 2,5 mg/ml de anfotericina convencional, desconociéndose la duración óptima del sellaje. Tratamiento antifúngico: A la hora de elegir un tratamiento debe considerarse la situación clínica del paciente y sus características, la sensibilidad/potencial sensibilidad del aislamiento, la toxicidad e interacciones del fármaco y la exposición previa del paciente a antifúngicos. Dos importantes estudios randomizados ( Rex JH 1994 y Phillips P,1997) y dos estudios observacionales (Anaissie 1998 y Nguyen MH 1995) han demostrado que fluconazol y anfotericina B convencional, poseen una eficacia similar en el tratamiento del paciente adulto. Caspofungina también ha demostrado su eficacia clínica comparada con anfotericina B convencional (Mora-Duarte, N EJ 2002), además de una escasa toxicidad y un amplio espectro frente las diferentes especies de Cándida. Así pues podríamos hacer las siguientes recomendaciones terapéuticas en el tratamiento empírico: 2

3 - Paciente clínicamente estable, sin exposición previa a azoles: Fluconazol : 5 mg/kg/dia/dosis, IV (Huang YC, Amer J Perinatol 2000) - Paciente clínicamente inestable, o con fluconazol previo: 1ª ELECCIÓN: caspofungina: 75mg/m2 /dosis el 1er dia y 50 mg/m2 IV los dias siguientes o bien 2ª ELECCIÓN: Anfotericina B liposómica (ABL): 3 mg/kg/dia/dosis IV - Candidiasis diseminada: caspofungina (misma dosis) o bien ABL: 5 mg/kg/dia/dosis IV hasta estabilización del cuadro y negativización de los cultivos. Luego se mantendrá un tratamiento prolongado ( no está definida la duración) con Fluconazol primero IV y luego oral. Una vez se disponga del aislamiento se adecuará el tratamiento en función de la sensibilidad, teniendo en cuenta que las diferentes especies de Cándida presentan el siguiente patrón de sensibilidad(s)/ resistencia (R): - C albicans (50% de las candidemias), C parapsilosis (asociada a uso de catéter, NPT. >incidencia, < mortalidad), C tropicalis : S a Fluconazol Y otros azoles, ABL, Caspofungina (excepto C parapsilosis y C guillerrmondii) y Flucitosina Recomendación: fluconazol - C glabrata: origen endógeno, 19-25% de las candidemias. S-DD a R a todos los azoles. S - I a ABL. S a Flucitosina y caspofungina. Tratamiento recomendado: caspofungina. - C krusei: R a Fluconazol y S disminuida a ABL, flucitosina y voriconazol. S a caspofungina. Tratamiento recomendado: caspofungina 3

4 - C lusitaniae: origen principalmente endógeno. 2-7% de las candidemias. Muchos aislamientos son R a ABL. S a fluconazol, voriconazol, flucitosina y caspofungina. Recomendación: fluconazol Dosis y características de los fármacos antifúngicos: Fluconazol: - lactantes: 5 mg/kg/día/dosis IV. - niños: 3-12 mg/kg/día/dosis IV - adultos: mg/kg/día/dosis IV Difusión a LCR. Ef. adversos y toxicidad: Hepatotoxicidad Caspofungina: 70 mg/m2/día/dosis (1er día), seguido de 50mg/m2/día/dosis IV Muy mala difusión LCR. Ef. adversos y toxicidad: Hepatotoxicidad, fiebre ABL: 3-5 mg/kg/día/dosis IV. Difusión al LCR, aunque menor que la AB convencional. Ef. adversos: hipopotasemia, toxicidad renal. Flucitosina: mg/kg/día/6h IV. No usar en monoterapia por inducir R. Buena difusión LCR. Toxicidad: citopenia, hepatotoxicidad, hipersensibilidad. Duración del tratamiento en la candidemia: El tratamiento debe mantenerse hasta 15 días después del último cultivo positivo y resolución de la sintomatología. Para completar el tratamiento debe cambiarse a fluconazol IV o VO, siempre que sea posible. 4

5 CANDIDEMIA PERSISTENTE Debe entenderse como persistencia de cultivos positivos. Como causa se plantean las siguientes posibilidades: - presencia de un catéter infectado - presencia de candidiasis diseminada con abscesos no drenados - inmunosupresión importante - resistencia microbiológica En tal situación deben retirarse todos los catéteres, drenar los abscesos, resolver en la medida de lo posible la inmunosupresión y si persiste la candidemia y no se dispone de fungigrama, iniciar tratamiento con un antifúngico de una nueva clase, a la vez que se promueve la identificación y fungigrama de la especie. CANDIDIASIS CRÓNICA DISEMINADA Esta situación clínica requiere un tratamiento muy prolongado, por lo que deberá elegirse un régimen con escasa toxicidad. Recomendación : ABL (3-5 mg/kg/día IV) durante 2 semanas, seguido de fluconazol hasta la completa resolución o calcificación de las lesiones. MEDIASTINITIS POR CÁNDIDA La mediastinitis por Cándida debe tratarse mediante desbridamiento quirúrgico seguido de ABL IV durante un periodo largo de tiempo (4 semanas). No se recomienda la irrigación con AB ya que puede causar mediastinitis química. PERITONITIS POR CÁNDIDA Deben retirarse los catéteres siempre que los haya, e iniciarse tratamiento con ABL o fluconazol, durante 2-3 semanas. ENDOCARDITIS POR CÁNDIDA La sustitución valvular es muy recomendable y casi siempre necesaria. En casos en que no sea posible, se realizará un tratamiento supresivo muy 5

6 prolongado ( probablemente por vida) con fluconazol, una vez terminado el tratamiento. Tratamiento recomendado: ABL (5mg/kg/día/dosis IV)+/- flucitosina, durante por lo menos 6 semanas después de la cirugía. MENINGITIS La meningitis puede ser una complicación de la candidemia.tiene una tasa elevada de recurrencia. Tratamiento recomendado: AB convencional ( > experiencia): 0,7-1 mg/kg/dosis/día IV, o ABL a 5mg/kg/dosis/día. El tratamiento deberá prolongarse un mínimo de 4 semanas tras la resolución clínica. Si existe válvula de derivación, deberá retirarse. ENDOFTALMITIS Se trata de un proceso grave que puede afectar permanentemente la visión. Deberá valorarse la realización de vitrectomía. Tratamiento recomendado: ABL a 5mg/kg/dosis/día, más flucitosina. El tratamiento deberá prolongarse un mínimo de 6 semanas tras la resolución clínica, no siendo inhabitual que deba prolongarse hasta 12 meses. CANDIDURIA La candiduria en pacientes críticamente enfermos, puede ser un indicador de candidiasis diseminada, por lo que, en dichas situaciones, siempre deberá tratarse : fluconazol o ABL, según pautas descritas en el trat de la candidemia. Igualmente se retirará o al menos se reemplazará la sonda vesical. La irrigación con AB, no está indicada. En el paciente no crítico ni inmunodeprimido, la candiduria sin signos de infección, no debe tratarse. 6

7 CANDIDA EN MUESTRAS RESPIRATORIAS No está indicado ni el tratamiento ni el estudio mediante técnicas invasivas. AISLAMIENTO MULTIFOCAL (DRENAJES, ORINA, P. CATÉTER, RESPIRATORIO) En el adulto no-neutropénico se ha elaborado un score: S. de Sevilla en donde se puntuan tanto las colonizaciones como los fc condicionantes del huésped, recomendándose tratamiento con una puntuación >12. En el caso del paciente críticamente enfermo el aislamiento multifocal podría considerarse como enfermedad diseminada. 7