ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

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1 NEUMONÍA COMUNITARIA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Edad > 60 añs Insuficiencia respiratria (PO 2 <60 mmhg cn FiO 2 de 21%) Empiema Absces Atelectasia Sspecha de brncaspiración Inmundepresión Diabetes Mellitus Enfermedad cardirrespiratria crónica Emperamient clínic tras 48 hras de tratamient ambulatri CRITERIOS DE INGRESO EN UCI EXPLORACIÓN FÍSICA Taquipnea (> 30 respiracines pr minut) sstenida Hiptensión (< 90 mmhg) que n remnta rápidamente cn vlumen Depresión del nivel de cnciencia DATOS DE LABORATORIO Leuccitsis > ó leucpenia < c/mm 3 Alteración de la cagulación Hematcrit < 30% Insuficiencia renal aguda Insuficiencia respiratria grave (PO2 < 60 mmhg cn FiO2 > 0,5) PATRÓN RADIOLÓGICO Afectación multilbar Derrame pleural significativ Presencia de cavitacines FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIÓN POR PATÓGENOS ESPECÍFICOS NEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA Edad > 65 añs Tratamient cn ß-lactámics en ls tres meses previs Alchlism Inmunsupresión Plipatlgía BACILO GRAM NEGATIVO ENTÉRICO Prcedencia de una institución geriátrica Enfermedad cardipulmnar subyacente Plipatlgía Tratamient antibiótic reciente PSEUDOMONAS AERUGINOSA Brnquiectasias Tratamient crónic cn crticides Tratamient antibiótic de ampli espectr reciente Malnutrición DIAGNÓSTICO Radigrafía del tórax Análisis de sangre: Hemgrama, glucsa, urea, creatinina, ines Electrcardigrama Gasmetría arterial N es estrictamente necesaria, generalmente es suficiente cn la pulsiximetría. Cultivs (Antes de iniciar cualquier tratamient antibiótic) 1

2 Hemcultivs Cultiv y Gram del esput Tests serlógics (A slicitar cn el paciente ya ingresad en planta) Serlgía de neumcc y leginella en rina Serlgía de Chlamydia (IgG: sercnversión x4 e IgM títul superir igual a 1/16) Serlgía de VIH (Slicitar sól en cas de sspecha fundada) 2

3 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO GRUPO III Cn criteris GRUPO de ingres I en la UCI Sin criteris de ingres Tratamient ambulatri GRUPO IIIa Ia (Levflxacin, MACRÓLIDO mxiflxacin) Azitrmicina 500 mg/día/v durante 3 días Claritrmicina β-lactámico 500 mg/12h/v durante 7-14 (Ceftaxima, días ertapenem) MACRÓLIDO (Claritrmicina, azitrmicina) β-lactámico (Ceftaxima, GRUPO ertapenem) II Cn criteris GRUPO de ingres III en el hspital Cn Sin criteris de ingres en la UCI GRUPO IIIb GRUPO IIa Levflxacin 500 mg/día/v ó iv durante 7-14 días Mxiflxacin 400 mg/día/v durante 7-14 días MACRÓLIDO Claritrmicina 500 mg/12h/v ó iv durante 7-14 días Azitrmicina 500 mg/día/v durante 3-5 días β-lactámico Ceftaxima 1g/6-8h/ev durante 7-14 días Ertapenem 1 g/24h/ev durante 7-14 días ETIOLOGÍA ESPERABLE S. Neumniae ETIOLOGÍA ESPERABLE Mycplasma pneumniae Chlamydia S. Neumniae spp. Mycplasma Haemphylus pneumniae influenciae Chlamydia Leginella spp. pneumphylla Haemphylus Virus respiratris influenciae Leginella pneumphylla Bacils Gram negativs Virus respiratris ALERGIA GRUPO A β-lactámicos Ib Tratamient antibiótic en ls 3 meses previs (Levflxacin, mxiflxacin) Levflxacin 500 mg/día/v durante 7-14 días Mxiflxacin 400 mg/día/v durante 7-14 días (Levflxacin, mxiflxacin) MACRÓLIDO (Claritrmicina, CLINDAMICINA Azitrmicina) Clindamicina mg/8h/iv AMOXICILINA/CLAVULÁNICO Amxivilina/clavulánic 2 g/12h/v durante 7-14 días ETIOLOGÍA ESPERABLE S. Neumniae ETIOLOGÍA ESPERABLE Mycplasma pneumniae Chlamydia spp. Riesg específic Haemphylus para influenciae Leginella Pseudmnas pneumphylla aeruginsa Virus respiratris ALERGIA Bacils Gram A negativs β-lactámicos entérics GRUPO IIb Tratamient antibiótic en ls 3 meses previs MACRÓLIDO (Claritrmicina, azitrmicina) β-lactámico (Ceftaxima, ertapenem) (Levflxacin, mxiflxacin) 3

4 Mxiflxacin ANTIPSEUDOMONAL Piperacilina/tazbactam Piper/tazbactam 4g/6h/iv durante días Imipenem 1g/6h/iv durante días Tbramicina Merpenem 1 g/8h/iv durante días Cefepime 1-2 g/6-8h/iv durante días Ciprflxacin 400 mg/12h/iv durante días ANTISEUODOMONAL AMINOGLUCÓSIDO MACRÓLIDO AZTREONAM 400 mg/día/v Aztrenam 4g/6h/iv 1-2 g/6-8h/iv 5 mg/kg/24h/iv Ciprflxacin ± (La adición del aminglucósid es ptativa) AMINOGLUCÓSIDO Tbramicina 5g/kg de pes/24h./iv durante días Amikacina 15g/kg de pes/24h/iv durante días ANTIBIÓTICO Amikacina Amxicilina/clavulánic Azitrmicina Aztrenam Cefepime Ceftaxima Ciprflxacin Claritrmicina Clindamicina Ertapenem Imipenem Levflxacin Merpenem DOSIS 15 mg/kg/24h/iv 875 mg-2g/12h/v // 1-2g/8h/iv 500 mg día/ ral 1-2 g/6-8 h/iv 1-2 g/6-8h/iv 1-2 g/4-12h/iv 400 mg/12h/iv 500 mg/12h/ral iv mg/6h/v // mg/8h/iv 1 g/24h/iv 1g/6h/iv 500 mg/12h./v iv 1 g/8h/iv 4

5 NEUMONÍA NEUMOCÓCICA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS RESISTENCIA A BETA- LACTÁMICOS El 50% de ls neumccs sn resistentes a penicilina El 15% de ls neumccs sn resistentes a cefalsprinas de 3ª generación La resistencia es individual (puede afectar a uns beta-lactámics sí y a trs n) y es dsis-dependiente. RESISTENCIA A MACRÓLIDOS Si un neumcc es resistente a penicilina tiene un 40% de prbabilidades de ser resistente a macrólids. La resistencia afecta simultáneamente a tds ls macrólids y es independiente de la dsis. La resistencia a penicilina y macrólids n presupne ningún grad de resistencia a flurquinlnas de 3ª G FACTORES QUE SUGIEREN RESISTENCIA Tratamient reciente cn betalactámics Neumnía previa tratada Hspitalización previa Crta edad TRATAMIENTO ESPECÍFICO El tratamient adecuad para una neumnía pr neumcc sensible a penicilina es Penicilina G pr vía parenteral amxicilina pr vía ral. En cas de resistencia a la penicilina ls antibiótics preferids sn ceftaxima y ceftriaxna a cndición de que su CIM sea inferir a 2 µg/ml. En cas de resistencia a cefalsprinas es de elección el levflxacin NEUMONÍA NEUMOCÓCICA CIM a penicilina < 0,06 µg/ml Penicilina G a dsis standard ( UI/día CIM a penicilina 0,12-2 µg/ml Penicilina G x 10 6 UI/día CIM a penicilina > 4 µg/ml Cefalsprina de 3ª, si su CIM es < de 2 µg/ml CIM a penicilina > 8 µg/ml CIM a cefalsprinas > 2 µg/ml Levflxacin NEUMONÍA POR LEGIONELLA PNEUMOPHYLLA El test serlógic para leginella tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 95% Alguns dats sugieren que una neumnía puede deberse a Leginella: Fiebre alta Hipnatremia LDH El tratamient de elección es una quinlna (levflxacin, mxiflxacin) un macrólid (azitrmicina, claritrmicina), aunque la dxiciclina es una alterantiva raznable La duración del tratamient es de días, per puede ser menr cn la zitrmicina debid a su prlngada vida media. 5

6 NEUMONÍA POR SUPERINFECCIÓN BACTERIANA EN LA GRIPE. El tratamient empíric debe cubrir: S. pneumniae, S. aureus y H. influenciae. Se puede utilizar: amxicilina/clavulánic, cefalsprinas de 3ª generación (ceftaxima, ceftriaxna) una flurquinlna (levflxacin, mxiflxacin). 6