APENDICITIS AGUDA EN PEDIATRIA Autores: Dra. Anna Moreno, Dr Adolfo Garcia, Dra, Claudia Marhuenda

Transcripción

1 APENDICITIS AGUDA EN PEDIATRIA Autres: Dra. Anna Mren, Dr Adlf Garcia, Dra, Claudia Marhuenda El ámbit de aplicación de este prtcl se centra en ls pacientes pediátrics (de 0 a 16 añs) cn signs, síntmas hallazgs diagnóstics indicativs de apendicitis aguda. La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice vermifrme, es la enfermedad quirúrgica más frecuente en ls niñs cn dlr abdminal, cn una prevalencia que scila entre un 10% - 17%. Grads de gravedad Apendicitis leve: es el apéndice nrmal apendicitis aguda inflamada en ausencia de perfración, gangrena absces. Apendicitis mderada: es la apendicitis aguda inflamada cn gangrena, perfrada cn presencia de absces periapendicular. También quedan incluidas en este grad las apendicitis agudas cn abundante líquid libre serpurulent. Apendicitis grave: es la apendicitis aguda pirifrme aplastrnada la peritnitis apendicular. Clínica Ls síntmas típics sn: dlr abdminal, fiebre, anrexia y vómits. El dlr abdminal suele ser el primer síntma, es un dlr cntinu, periumbilical y mderad que después se lcaliza en la fsa ilíaca derecha y que aumenta de intensidad. El dlr empera cn ls mvimients, cn la ts al saltar. En la explración presenta defensa abdminal. La anrexia y ls vómits suelen aparecer después del inici del dlr abdminal. N suelen prducirse en gran númer e, inclus puede ser que en paciente n presente vómits. En las fases tempranas, el paciente puede estar afebril cn febrícula. La fiebre elevada debe hacer pensar en la psibilidad de perfración de cmplicación. La clínica típica sl se presenta en un terci de ls cass y, especialmente, en niñs mayres. En menres de 3 añs, la presentación clínica, la mayría de las veces, es atípica pr l que el diagnóstic frecuentemente es tardí. Explración física: A la inspección, el niñ suele permanece inmóvil y cn pstura antiálgica. Al andar, l hacen despaci e inclinads hacia el lad derech. El peristaltism suele estar disminuid. A la palpación abdminal, suele haber defensa invluntaria lcalizada en fsa iliaca derecha, cn dlr de rebte (sign de Blumberg). En ls cass más avanzads suele haber defensa muscular generalizada. Otr sign que se evidencia en la explración es dlr: al flexinar la pierna derecha (sign del psas), a la flexión y rtación interna del musl derech (sign del bturadr), en la fsa ilíaca derecha al palpar la fsa ilíaca izquierda (sign de Rvsing), y al saltar. La utilidad del tact rectal en la evaluación del niñ cn dlr abdminal y sspecha de apendicitis aguda es cntrversial; per, en cass dudss, puede ser de utilidad. Diagnóstic Anamnesis y un examen clínic meticuls En cass de presentación atípica, puede ser cnveniente slicitar exámenes de labratri y de imagen para apyar el diagnóstic.

2 Pruebas de labratri Hemgrama Análisis de rina Prteína C reactiva Prcalcitnina Leuccitsis mderada cn neutrfilia. Un 8-13% de ls cass presentan una fórmula leuccitaria nrmal. Diagnóstic diferencial cn una infección de rina Si el apéndice inflamad está en cntact cn el uréter la vejiga, el resultad puede dar un fals psitiv. Cm marcadr de respuesta inflamatria pr l que es altamente sensible per pc específic. Puede detectarse a partir de las 4 hras del estímul Alcanza la cncentración máxima a las hras. El valr cnsiderad nrmal n debe superar ls 5 mg/dl Aumenta levemente en relación a infeccines virales y bacterianas lcalizadas (0,5-2 ng/ml) Se eleva en frma mderada en el síndrme de respuesta inflamatria sistémica de rigen n infeccis (5-20 ng/ml) Marcad increment en infeccines bacterianas sistémicas en las que alcanza cncentracines entre 10 y ng/ml. Pruebas radilógicas Radigrafía simple de abdmen Radigrafía simple de tórax Ecgrafía abdminal Suele ser nrmal. Niveles hidraéres lcalizads en la fsa ilíaca derecha. 10% de ls cass se visualiza una imagen radipaca cmpatible cn apendiclit. Diagnótic diferencial cn neumnía Prueba de imagen de elección cuand el estudi clínic es duds. Sensibilidad 80%- 92% Especificidad 95%-100%. La tmgrafía axial cmputarizada Sensibilidad de más del 95% Especificidad de entre el 95%-99%. Prvca irradiación del paciente y tiene un cste más elevad pr l que se reserva para cass de duda diagnóstica después de la ecgrafía. Diagnóstic diferencial Dlr abdminal inespecífic n quirúrgic El cuadr clínic es inespecífic: dlr difus, cambiante y n lcalizad, sin irritación peritneal. N presenta fiebre y,

3 Gastrenteritis Estreñimient cult Infección urinaria y pielnefritis aguda Adenitis mesentérica Diverticulitis de Meckel Neumnía Peritnitis primaria Patlgía gineclógica casinalmente, el paciente puede referir náuseas y vómit. N hay cmprmis en el estad general del paciente. En esta patlgía, el vómit precede al dlr que se presenta cm un cólic intermitente y que se acmpaña de depsicines diarreicas abundantes. El dlr cede al hacer depsicines. Generalmente el paciente y la familia n refieren un hábit de estreñimient, per cn una anamnesis cuidadsa se puede hacer evidente. Ante una sspecha de estreñimient, se puede pautar un enema y, generalmente, se bserva que el dlr disminuye marcadamente desaparece. Si existe una sspecha alta de apendicitis aguda, n debe administrarse ningún enema. Se manifiesta pr disuria y plaquiuria asciada a la presencia de fiebre pr encima de 39 C, y leuccitsis de más de células/mm3 En esta entidad, al síntma abdminal l precede un cuadr viral respiratri. N hay dlr abdminal lcalizad ni irritación peritneal al examen. Generalmente, el dlr abdminal se lcaliza más hacia la región umbilical y el cuadrante inferir izquierd. Puede acmpañarse de enterrragia. El diagnóstic definitiv se realiza durante la intervención quirúrgica: al encntrar el apéndice san y al revisar el ílen terminal se encuentra el divertícul. Se aprecia un mayr deterir del estad general del paciente (fiebre alta y signs de dificultad respiratria). A la auscultación, se encuentra hipventilación del área cmprmetida Es difícil de diferenciar de la peritnitis secundaria a la perfración apendicular. Sl la anamnesis y la asciación a enfermedades renales, metabólicas y a tras enfermedades sistémicas pueden rientar hacia este diagnóstic Incluye la trsión de vari, quistes paramesnéfrics, vulación dlrsa, enfermedad inflamatria pélvica, endmetrisis, dismenrrea, abrts y embarazs. Ante la duda diagnóstica, se debe pedir una ecgrafía pélvica.

4 Tratamient La actuación inicial de la apendicitis aguda es cmpensar el estad general y hemdinámic del paciente. Administración de líquids endvenss cn cristalides istónics cn vlúmenes adecuads al grad de deshidratación. Tratamient del dlr que se puede cntrlar alternad cada 4 hras metamizl 20 mg/kg/ev. y paracetaml 15 mg/kg/ev Tratamient antibiótic en tds ls pacientes: amxicilina y ácid clavulánic 25 mg/kg/6 hras. En cas de paciente alérgic a las penicilina: gentamicina (5 mg/kg/24 h) y metrnidazl (30 mg/kg/24 h). Se repetirá en quirófan si la intervención dura más de 3 hras. En cas de pasar más de 6 hras entre el diagnóstic y la intervención quirúrgica, deberá repetirse la administración cada 6 hras. El tratamient definitiv es quirúrgic. El abrdaje quirúrgic de la apendicectmía puede realizarse pr vía abierta (lapartmía) pr vía laparscópica. N se han evidenciad diferencias en el riesg de cmplicacines en ambs prcedimients. El abrdaje realizad será elección del cirujan según cada cas El us de irrigación del peritne se recmienda que el cirujan individualice en cada cas. De rutina, n se recmienda el cultiv de líquid peritneal. N se recmienda la clcación de drenajes peritneales. Tratamient pstperatri Intrducción de la alimentación ral una vez ls efects de la anestesia se hayan resuelt. En cas de una apendicitis cmplicada, se recmienda iniciar la alimentación ral tan prnt cm se haya resuelt cualquier ílen paralític u bstrucción intestinal. Tratamient del dlr Tratamient de rutina del dlr valida según la edad Dlr mderad intens Dlr intens Cuand el dlr sea menr y el paciente haya tlerad dieta ral Alternad cada 4 hras metamizl 20 mg/kg/ev y paracetaml 15 mg/kg/ev Alternar cada 4 hras metamizl 40 mg/kg/ev y paracetaml 15 mg/kg/ev cn cdeína 0,5 mg/kg VO Bmba de mrfina a micrgrams/kg/h en perfusión Paracetaml 15mg/kg/6-8h alternad cn ibuprfen 5-10 mg/kg/6-8h VO La pauta antibiótica pstperatria depende del tip de apendicitis Apendicitis leves Apendicitis mderadas Apendicitis graves N se administrarán antibiótics pstperatris Amxicilina-clavulánic 25 mg/kg/6h 3 días y N se suspenderá antes que el paciente esté afebril 24 hras y cn una crrecta tlerancia ral. Alérgia a penicilina: gentamicina (5 mg/kg/24 h) y metrnidazl (30 mg/kg/24h) Amxicilina-clavulánic 25 mg/kg/6h 5 días N se suspenderá antes que el paciente esté afebril 24 hras y cn una crrecta tlerancia ral. Alergia a penicilinas: gentamicina (5

5 Apendicitis graves cn : afectación del estad general inmundeprimids adquisición nscmial Cmplicacines pstperatrias infeccisas: absces intraabdminal infección de la herida mg/kg/24h) y metrnidazl (30 mg/kg/24h) Piperacilina-tazbactam (75 mg/kg/6h) 5 días N se suspenderá antes que el paciente esté afebril 24 hras, cn una crrecta tlerancia ral y nrmalización de ls parámetrs analítics. Ç Alergia dudsa a penicilina: merpenem 20 mg/kg/8h Alergia a penicilina bien filiada: gentamicina (5 mg/kg/24h) y metrnidazl (30 mg/kg/24h) Merpenem (20 mg/kg/8h) 7-10 días Si el paciente presenta mejría clínica y radilógica y se mantiene afebril durante 48 hras: cmpletar ls 7-10 días cn amxicilina-clavulánic VO. Alergia dudsa a penicilina: merpenem 20 mg/kg/8h Alergia a penicilina bien filiada: gentamicina (5 mg/kg/24h) y metrnidazl (10 mg/kg/8h) Si el paciente presenta mejría clínica y radilógica, y se mantiene afebril durante 48 hras, es psible cmpletar ls 7-10 días de tratamient cn ciprflxacin (15 mg7kg/12 h) y metrnidazl (30 mg/kg/24h) VO