GUIAS CLINICAS PARA SER UTILIZADAS PARA LA ATENCIÓN DE ESTOS PACIENTES EN TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE ACUERDO A LOS RECURSOS DISPONIBLES.

Transcripción

1 GUIAS CLINICAS PARA SER UTILIZADAS PARA LA ATENCIÓN DE ESTOS PACIENTES EN TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE ACUERDO A LOS RECURSOS DISPONIBLES. Elaborado por representantes de las distintas especialidades, Infectología, Respiratorio, Terapia Intensiva, Auditorias Médicas (ISSN- SSS), Comité de Farmacia, Clínica Médica(HPN-HHH-HBR), infectlogos del Policlínico Neuquén. CMIC. GUIAS DE NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD ADULTOS infectologiahpn@hotmail.com infectologiahpn@yahoo.com.ar 1. Definicin, epidemiología, etiología Definicin NAC es una infeccin aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de trax (Rx Tx) producido por dicha infeccin, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. Epidemiología En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 60 años. Estadísticas de otros países muestran una incidencia global de casos/1 000 habitantes/año, con mayor incidencia en invierno. Distintos estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria; sin embargo, la mayor parte de la informacin publicada proviene de internados (270/ habitantes NAC son internados por año), éstos tienen mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento. Estos estudios indican que la mortalidad promedio es 4%, en ambulatorios menor a 1%, en ancianos 18%, en provenientes de geriátricos 30% y en internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%12. Clínica Si bien en la mayoría de los pacientes no existe una buena correlacin entre la forma de presentacin clínica ( típica vs. atípica ) y el agente causal, en cierto número de casos se puede predecir la etiología neumocccica. El dolor pleurítico es más frecuente en la NAC bacteriana, y el comienzo brusco en la neumocccica. El término atípico ha sido honrado por el tiempo y sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios). 1

2 GUIAS CLINICAS DE NAC RIESGO Y LUGAR DE ATENCIÓN Presencia de 2 o + modificadores (*) Gravedad por Ex. Físico (**) Gravedad por laboratorio (**) Gravedad por Rx. Torax (**) Razones Sociales NO MANEJO AMBULATORIO SI 1- DOS DE LOS SIGUIENTES Tensin arterial < 90/60 F Resp > 30/min. Urea > 50 mg% Confusin mental Pa02/Fi02 < 250 Compromiso de dos más lbulos 2- FALLO RESPIRATORIO CON POTENCIAL NECESIDAD DE ARM 3- FALLO HEMODINÁMICO C/NECESIDAD DE INOTROPICOS 4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI NO SI EN SALA EN UTI Riesgo y lugar de atencin. Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atencin (ambulatoria, internacn en sala común o internacin en UTI, de pacientes con NAC. (*) Factores Modificadores: Edad +/- 65 y Comorbilidades: Neoplasia, Insuf. Renal Crnica, ICC, Hepatopatia Crnica, ACV, Esplenectomia Previa, EPOC, Bronquiectasias, DBT, Alcoholismo, Desnutricin, Hospitalizacin en el último año. (**) Rx sugestiva de mala evolucin. Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitacin, infiltrados multilobulares o aumento >50%en 24 hs. Repercusin en examen fisico:taquipnes >30/m,TAS<90 o TAD<60,taquicardia>125/m, Tº>40 o <35º, confusin mental. Laboratorio relacionado o mal curso evolutivo, urea >50 Hto<30Na<130Leucocitos<3000 >40000 Glucemia>250000, ph<7,30, po2<60. 2

3 ESQUEMAS DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA NAC GRUPO 1 Pacientes ambulatorios * a. Menores de 65 años sin comorbilidades Patgenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Tratamiento sugerido: Amoxicilina 1 gr c/8-12 hs Oral x 7-10 dias. Alternativas y alérgicos: Claritromicina 500 mg c/12 hs b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patgenos blanco: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y bacilos gram negativos aerobios (BGNA) Tratamiento sugerido: Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg c/8-12 hs. Oral x 10 dias. Amoxicilina/sulbactam 875/125 mg c/8-12 hs.- Oral x 10 días. Alternativas y alérgicos: Levofloxacina 500 mg c/24 hs Moxifloxacina 400 mg c/24 hs Gatifloxacina (comercializacin irregular en la Argentina) El orden de eleccin de la fluorquinolonas orales es aleatorio Ceftriaxona 1 gr c/24 hs - IM EXCEPCIONALMENTE EXCLUSIVAMENTE EN CASO DE INTOLERANCIA A LA VO Y NO HAYA CRITERIO DE. Las Cefalosporinas de 2º Generacin (cefuroxima) de 3º Generacin (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime) y 4º Generacin (cefepime) NO SE USARAN salvo casos excepcionales por la importante EMERGENCIA de cepas Resistentes Productoras de BLEE. Si no hay respuesta clínica o mala evolucin es importante DERIVAR EL PACIENTE. GRUPO 2 Pacientes que requieren internacin en sala general* a. Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiología neumocccica Patgenos blanco: S.pneumoniae Tratamiento sugerido: Ampicilina 1 g c/6 hs IV Si se tiene y el paciente no es ALÉRGICO, usar PENICILINA G 1 millon c/6 hs IV x 10 dias. Alternativas y alérgicos: Clindamicina 600 mg c/ 8 hs - IV Levofloxacina 500 mg c/24 hs - IV b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patgenos blanco: S. Pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila 3

4 Tratamiento sugerido: Ampicilina/sulbactam 1.5 g c/8 hs - IV (x 10 dias) Alternativa : Ceftriaxona 1-2 g c/24 hs - IV Cefotaxima 1 g c/6 hs (OJO- EXCEPCIONALMENTE- Por lo referido anteriormente, con respecto a proteger la resistencia bacteriana con desarrollo de cepas productoras de BLEE. Debe ser consultada para ser respaldada la indicacin por Infectología- Hospital Cabecera) Claritromicina IV o Fluorquinolonas IV Alérgicos: Levofloxacina, 500 mg c/24 hs - IV Si el paciente es internado por motivos sociales el tratamiento que debe recibir es el que corresponde a pacientes ambulatorios GRUPO 3 Pacientes con NAC grave que requieren internacin en UTI a. Sin factores de riesgo para P. aeruginosa Patgenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila Tratamiento sugerido: Ampicilina/sulbactam, 1.5 g c/8 hs - IV Amoxicilina/clavulanato, 1.5 g c/8 hs - IV Claritromicina, 500 mg c/12 hs - IV Levofloxacina 750 mg c/24 hs - IV Alternativa: Ceftriaxona 1-2gr c/24 hs IV Cefotaxima 1gr c/6 hs IV (Debe ser discutido su uso en el Servicio Correspondiente con el aval de Infectología y Bacteriología.) Quinolonas Levofloxacina 750 mg c/ 24 hs - IV Alérgicos: Levofloxacina 750 mg c/24 hs - IV Clindamicina 600 mg c/8 hs - IV b. Con factores de riesgo para P. aeruginosa Patgenos blanco: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L.pneumophila 4

5 Tratamiento sugerido: Piperacilina/tazobactam 4,5 g c/8 hs IV Amikacina 15 mg/kg/día Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV Gatifloxacina 400 mg c/24 hs IV (Comercializacin irregular en Argentina) Alérgicos: consulta especializada Pasaje a la vía oral Recientes estudios clínicos indican que en las NAC que requieren internacin es posible cambiar el antibitico desde la vía IV a la oral rápidamente, una vez que el paciente muestra evidencias de mejoría clínica durante los primeros días de hospitalizacin. La terapia oral precoz puede ser secuencial (cuando en el pasaje se usa la misma droga con niveles séricos equivalentes y similar biodisponibilidad) o desescalonada: cuando se disminuye el nivel de la droga en sangre al realizar el pasaje. La evolucin clínica usando las distintas modalidades no suele mostrar diferencias. El paciente candidato a realizar el cambio de la terapia IV a oral debe reunir algunos criterios, a saber: mejoría de la tos y taquipnea, temperatura menor de 37,8 C durante 8 hs. y adecuadas ingesta oral y absorcin gastrointestinal, que no interfieran con la disponibilidad de la medicacin. Entre los pacientes no aptos para el cambio precoz ( switch therapy ) se encuentran los que han tenido bacteriemia por Staphylococcus sp., infeccin por P. aeruginosa, por S. pneumoniae con compromiso extrapulmonar y neumonía por Legionella. Los agentes antimicrobianos deben reunir ciertas características para ser aptos para terapia switch, incluyendo: buena absorcin, adecuado nivel en en sangre y posología adecuada. Que el paciente pueda pasar rápidamente a la vía oral no es sinnimo de alta hospitalaria temprana. Subsecretaría de Salud, Junio Revisada, Marzo