MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

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1 GUÍA TÉCNICA: MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA CIE 10 : G00. 9 I. DEFINICIÓN Proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos que afectan las Leptomeninges y el parénquima cerebral adyacente.. ETIOLOGIA NEONATOS : Escherichia coli,,klepsiella pneumoniae, Enterobacter,Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes LACTANTES Y NIÑOS ( < 5 AÑOS ) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzare,neisseria meningitidis. Menos frecuente : Enterobacterias, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitidis ETIOLOGIA EN SITUACIONES ESPECIALES Valvulas de derivación ventriculoperitoneal..s.aureus, S. epidermidis,s.neumoniae, P.aueriginosa, Bacilos gram negativos Mielomeningocele..S.aureus, S,neumoniae,bacilos gram neg. Heridas penetrantes en cráneo.s,aureus, P.auereginosa,bacilos gram neg. FISIOPATOLOGIA Los sgtes mecanismos etiopatogénicos han sido descritos para explicar las meningoencefalitis bacteriana: a) Diseminación del agente a partir de las vías aéreas superiores b) Diseminación del agente a través de la vía hematógena c) Diseminación por contigüidad de focos adyacentes( oído medio, mastoides, senos paranasales) II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Edad menor de 2 años Inmunosupresión Desnutrición Asplenia Portador de válvulas ventriculoperitoneales Trauma craneal III. CUADRO CLINICO La clínica es diferente según la edad del niño, mientras mas pequeño, más sutil e inespecífica es la sintomatología. Neonato : indistinguible de sepsis: fiebre o hipotermia,irritabilidad o letargia,rechazo al alimento,vómitos o polipnea. Pueden aparecer convulsiones, apneas o fontanela abombada. Lactantes : fiebre, vómitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad, alteraciones de la conciencia, convulsiones,

2 Fontanela abombada, y a partir de los 8 meses posibilidad de signos meníngeos Niños : fiebre alta, cefalea, vómitos, letargia o irritabilidad, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritación Meníngea ( Kernig y Brudzinsky ) IV. DIAGNÓSTICO Ante la sospecha clínica de meningoencefalitis se debe realizar analítica general, hemocultivos y punción Lumbar. Si el niño tiene inestabilidad hemodinámica, signos de hipertensión craneal, plaquetopenia severa, alteraciones de la coagulación o infección en el lugar de punción, se iniciará antibioticoterapia empírica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis viral Meningitis tuberculosa Hemorragia subaracnoidea Tumores cerebrales Absceso cerebral Portador de válvulas ventrículo peritoneales Trauma craneal V. EXAMENES AUXILIARES 1. PATOLOGIA CLINICA - Exámenes básicos : hemograma, hemoglobina, urea, creatinina, glucosa,, proteínas séricas, PCR, Perfil hepático, perfil de coagulación, hemocultivo, exámen de orina. - LCR : este estudio es esencial. La realización de la punción lumbar debe ser precoz, el estudio del LCR debe ser citoquímico y microbioló- Gico. Contraindicaciones de la Punción Lumbar : - Signos de hipertensión endocraneana severa - Inestabilidad cardiorespiratoria o hemodinámica - Trastorno de coagulación - Infección en zona de punción - Trauma medular - Insuficiencia respiratoria - Después de convulsiones, hasta estabilizar - Evidencia por imágenes de presión intracraneal incrementada - Signos de herniación cerebral - Posturas de descerebración o decorticación El patrón típico del LCR es : Aspecto turbio o purulento Presión.. elevado ( mmh2o ) - Pleocitosis. Más de 1000 /ul, con predominio de polimorfonucleares - Glucosa. Disminuída,, menor a % de la glicemia - Proteínas mg / dl

3 2. IMÁGENES TAC DE CRANEO : se pueden encontrar edema cerebral, hidrocefalia, colecciones cerebrales e infartos Cerebrales. No retrasar el tratamiento por la realización de una TAC Niño estabilizado clínicamente antes de ser transportado a una TAC VI. MANEJO SEGÚN LA COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. CRITERIOS DE INGRESO A UCIP - Shock ( hipotensión, oliguria, hipoperfusión capilar, taquicardia, acidosis metabólica ) - Púrpura, CID - Escala de coma de Glasgow menor a 8 - Focalidad neurológica - Deterioro en la respuesta pupilar - Parálisis de nervios craneales - Crisis Convulsivas - Insuficiencia respiratoria - Signos de aumento de la presión intracraneal - Obnubilación, coma - Hiponatremia severa ( Na < 120 meq/ L) - Acidosis metabólica significativa - 2. MEDIDAS GENERALES - Monitorización de signos vitales - Balance hidroelectrolítico horario - Elevar cabeza del paciente 30 - Medir diuresis horaria - Evaluación neurológica continua mediante la escala de coma de Glasgow - Colocar sonda nasogástrica para evitar vomitos y posibles broncoaspiraciones - Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos - Controlar la glicemia - Brindar un soporte nutricional - 3. TERAPEUTICA a) MONITORIZACION : - Vigilar vía aérea, respiración y circulación - Vigilar signos de hipertensión endocraneana o shock Signos de Hipertensión Endocranena: - Disminución o fluctuación del nivel de consciencia - Bradicardia e Hipertensión - Signos neurológicos focales - Posturas anómalas - Pupilas anisocóricas, pobre reactividad o dilatadas - Papiledema - Vómitos explosivos - Cefalea intensa - Inestabilidad respiratoria - Fontanela anterior abombada

4 Signos de Shock - Llenado capilar mas de 2 seg - Piel marmórea - Taquicardia, hipotensión - Frialdad distal - Alteración del sensorio - Oliguria B) ANTIBIOTICO : 1) Basado en el aislamiento o sospecha de un gérmen 2) Tratamiento antibiótico empírico 3) Según la edad El antibiótico de elección depende del organismo aislado en el LCR. Generalmemte el tratamiento inicial es empírico, basado en el conocimiento epidemiológico de los Microorganismos más comunes y los patrones locales de resistencia bacteriana. Los factores a considerar cuando se seleciona un antibiótico apropiado, incluye su actividad sobre el Patógeno causal y la habilidad para penetrar y obtener adecuadas concentraciones bactericidas en el LCR. En casos de sospecha de meningitis bacteriana, si el niño está inestable para que se realice una punción Lumbar, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente. ANTIBIOTICOS A USAR : NEONATOS : Cefotaxima + ampicilina Cefotaxima mg /kg /d Ampicilina 150 mg / kg / d LACTANTES Y NIÑOS : Ceftriazona o Cefotaxima Cefotaxima mg / kg /d Ceftriazona mg / kg /d LACTANTES Y NIÑOS CON SOSPECHA DE RESISTENCIA A NEUMOCCO: Cefalosporina de tercera generación + vancomicina Vancomicina mg / kg / d CON PATOLOGIA NEUROQUIRURGICA : Vancomicina + Meropenem o Cefepime o Ceftazidima Meropenem 120 mg / kg / d Cefepime. 150 mg / kg / d Ceftazidima mg / kg / d Duración del tratamiento : - Para la mayoría de los pacientes puede ser adecuado un tratamiento de 10 a 14 días. - Un tratamiento de 7 días es suficiente para la infección por H. influenzae o meningococo. - En el recién nacido y en las meningitis por bacilos gram-negativos, sin embargo, pueden ser necesarios tratamientos de mayor duración, por encima de 21 días En cualquier paciente, la duración del tratamiento debe ser decidida de manera individual, dependiendo del patógeno específico, la respuesta al tratamiento, persistencia de síntomas sistémicos o neurológicos, o la presencia de afectación grave del sistema nervioso o colecciones parenquimatosas o extraparenquimatosas.

5 C) CORTICOIDES En la meningitis por haemophylus influenzae y en la meningitis neumocócica se recomienda Terapia inmunomoduladora con dexametasona 0.6 mg / kg / d, cada 6 horas. Administrar antes o simultáneamente con la primera dosis de antibiótico. D ) MANEJO DE LAS CONVULSIONES - Las convulsiones provocan incremento de la presión intracraneana y agotan las reservas metabólicas Cerebrales. - El tratamiento de las convulsiones incluye la administración precoz de fármacos anticonvulsivantes, controlar Los incrementos de la temperatura, controlar las anormalidades electrolíticas. - Se inicia con los fármacos anticonvulsivantes de primera línea., si a pesar de esto continúan las convulsiones Se utilizaran los fármacos de segunda línea. - Se seguirá la guía clínicas sobre manejo de convulsiones, del servicio. E ) MANEJO DE LA HIPERTENSION ENDOCRANENA - Analgesia - Cabecera de la cama a 30 - Agentes hiperosmolares - Controlar la temperatura - Manipulación mínima - Se seguira la guía clínica de manejo de Hipertensión Endocraneana del servicio. 4. CRITERIOS DE ALTA DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS - Ausencia de manifestaciones clínicas sugestivas de Meningoencefalitis - Estabilidad hemodinámica - No soporte ventilatorio - Control de convulsiones 5. PRONOSTICO - Son factores de mal pronóstico : Evolución mayor a 72 horas Edad menor de 2 años Leucopenia Hipoglucoraquia Acidosis metabólica Shock Coma - Las meningitis por neumococo y meningococo tienen la mayor mortalidad. - La tasa de mortalidad para meningitis por meningoco varia entre 5 a 10 %, y para meningitis por Neumococo, puede llegar hasta 60 %, en el periódo neonatal.

6 VII. COMPLICACIONES - Status Convulsivo - Shock - Falla multiorgánica - Secreción Inadecuada de Hormona antidiurética - Efusiones subdurales - Empiemas cerebrales - Absceso cerebral - Hidrocefalia - Infartos y hemorragias cerebrales - Ventriculitis VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA El paciente será referido a nuestro servicio cuando en el servicio de origen no se cuente con la capacidad Resolutiva para el problema, cuando no este en la posibilidad de realizar el manejo y tratamiento adecuado O cuando se presente alguna complicación. El paciente será transferido al servicio de Pediatría cuando cumpla los criterios de alta, ya mencionados

7 IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Diagrama de flujo que establece gráficamente los de seguir del diagnóstico, el tratamiento hasta el alta del paciente. NIÑO CON SOSPECHA DE MEC BACTERIANA EVALUAR Y MANEJAR VIA AEREA RESPIRACION CIRCULACION EVALUAR Y MANEJAR SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANENA O CHOQUE REALIZAR EXAMENES DIAGNOSTICOS REALIZAR PUNCION LUMBAR ( SI NO HAY CONTRAINDICACION INICIAR TTO ANTIBIOTICO EMPIRICO MONITORIZACION MANEJAR LAS CONVULSIONES

8 I. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Helfaer M, Nichols D. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos Rogers. Distribuna Editorial.Bógota, Feigin R, Peralman E. Textbook of Pediatric Infectious Disease, 5 ed. Saunders.Philadelphia Brunow de Carvalho W. Terapia Intensiva Pediátrica, 3 ed.atheneu. Sao Paulo Chavez Bueno S,McCraken Jr. Bacterial Meningitis in Children.Pediatric Clin N Am Casado J, Serrano A. Urgencias y Tratamiento del Niño grave. Síntomas, guías, técnicas y procedimientos.1 ed, Madrid, 2000.