Es adecuado no realizar terapia puente en pacientes en FA que deben ser sometidos a procedimientos cruentos?

Transcripción

1 Castelldefels, 2016

2 Pregunta 1: Es adecuado no realizar terapia puente en pacientes en FA que deben ser sometidos a procedimientos cruentos? En qué procedimientos cruentos y en qué indicaciones de anticoagulación se podría considerar como altamente indicada la terapia puente?

3 Intervenciones que no requieren necesariamente la interrupción de la anticoagulación: Intervenciones dentales Extracción de 1 a 3 dientes Cirugía periodontal Incisión de absceso Colocación de implantes Oftalmología Cataratas o glaucoma intervención Endoscopia sin cirugía Cirugía superficial (incisión de abscesos; escisiones pequeñas dermatológicas,... ) En procedimientos cruentos de riesgo de hemorragia no importante y/o con posibilidad de hemostasia local adecuada : Actuar durante la fase valle (C min ) (> 12 o 24 horas después de la última dosis) Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association. Europace (2013) 15,

4 Las intervenciones con riesgo de sangrado bajo La endoscopia con biopsia Biopsia de próstata o de vejiga urinaria Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia (incluyendo la ablación del lado izquierdo a través de única punción transeptal) Angiografía Marcapasos o DAI (excepto en configuraciones anatómicas complejas, por ejemplo enfermedad cardíaca congénita) Las intervenciones con riesgo elevado de hemorragia Anestesia espinal o epidural, punción lumbar diagnóstica Cirugía torácica Cirugía abdominal Cirugía ortopédica mayor Biopsia hepática Biopsia del riñón Resección transuretral de próstata La ablación compleja del lado izquierdo (aislamiento de la vena pulmonar, ablación de TV) Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association. Europace (2013) 15,

5 Endoscopy. 2016

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8 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S e350s

9 Estratificación del riesgo Muy elevado Elevado (tasa anual de TE >10%) Indicación Prótesis valvular cardíaca mecánica Fibrilación auricular TEV Pacientes anticoagulados que han sufrido tromboembolismos durante la anticoagulación o durante supresiones cortas de la misma Cualquier prótesis CHADS 2 5 o 6 TEV reciente ( menos de 3 valvular mitral Ictus isquémico o AIT reciente meses ) Cualquier prótesis ( en 3 meses ) Trombofilia grave (deficiencia valvular aórtica de bola o Enfermedad valvular de proteína C, de proteína S, o de disco reumática de antitrombina, anticuerpos Ictus isquémico o AIT antifosfolipídicos, múltiples reciente ( en 6 meses ) anomalías) Moderado (tasa anual de TE 5-10%) Bajo (tasa anual de TE <5%) Prótesis aórtica bivalva y uno o más de los siguientes factores de riesgo : fibrilación auricular, ictus o AIT previos, HTA, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, edad >75a Prótesis aórtica bivalva sin fibrilación auricular ni otros factores de riesgo de ictus CHADS 2 3 o 4 CHADS 2 de 2 sin ictus ni un AIT TEV los últimos 3-12 meses Trombofilia no grave (factor V Leiden o mutación PT20210A heterozigotos) TEV recurrente TEV y cáncer activo (tratado los últimos 6 meses o paliativo) TEV >12 meses antes y sin otros factores de riesgo de TEV

10 Recomendaciones: En los pacientes con una válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular, o TEV de elevado riesgo de tromboembolismo, sugerimos la terapia fuente en lugar de no realizarla durante la interrupción de la terapia con AVK (Grado 2C). En los pacientes con una válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular, o TEV de bajo riesgo de tromboembolismo, sugerimos no realizar terapia puente en lugar de la anticoagulación puente durante la interrupción del AVK (Grado 2C). En los pacientes con una válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular, o TEV de riesgo moderado de tromboembolismo, la elección de si realizar o no terapia puente, debe ser sobre la base de una evaluación de factores relacionados con el paciente individual y de con la cirugía (Grado 2C).

11 Circulation. 2012;126:

12 Thromboembolic events. Major bleeding events

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14 N Engl J Med 373;9

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16 CHADS2: Ictus previo: 8.3% -10.6%

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22 Es adecuado no realizar terapia puente en pacientes en FA que deben ser sometidos a procedimientos cruentos? Muchos procedimientos pueden realizarse sin suprimir los AVK En los pacientes con FANV la terapia puente no ha demostrado ser capaz de reducir el riesgo de tromboembolismo En los pacientes con FANV la terapia puente incrementa el riesgo de hemorragia En la mayoría de los pacientes con FANV a los que se debe interrumpir la anticoagulación transitoriamente es adecuado no realizar terapia puente.

23 En qué procedimientos cruentos y en qué indicaciones de anticoagulación se podría considerar como altamente indicada la terapia puente? En cualquier paciente al que se haya interrumpido la anticoagulación en el que no se puedan reanudar inmediatamente los AVK aunque sin contraindicación de la anticoagulación Pacientes de elevado riesgo de tromboembolismo en los que haya sido imprescindible interrumpir los AVK y no se haya podido posponer el procedimiento: Prótesis valvular cardíaca mecánica Fibrilación auricular TEV Pacientes anticoagulados que han sufrido tromboembolismos durante la anticoagulación o durante supresiones cortas de la misma Cualquier prótesis valvular mitral Cualquier prótesis valvular aórtica de bola o de disco Ictus isquémico o AIT reciente ( en 6 meses ) CHADS 2 5 o 6 Ictus isquémico o AIT reciente ( en 3 meses ) Enfermedad valvular reumática TEV reciente ( menos de 3 meses ) Trombofilia grave (deficiencia de proteína C, de proteína S, o de antitrombina, anticuerpos antifosfolipídicos, múltiples anomalías)