Estrategias antitrombóticas para la prevención de embolias en la fibrilación auricular

Transcripción

1 Estrategias antitrombóticas para la prevención de embolias en la fibrilación auricular Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey 17 de octubre de 2015

2 Prevención primaria y secundaria Valoración diagnóstica y decisiones terapéuticas P. P R I M A R I A Detección oportuna Fibrilación auricular diagnosticada Factores de riesgo CHADS alto Marcapaso / DAI Estratificación de riesgo Anticoagulación Oclusión de la orejuela Ablación con radiofrecuencia P. S E C AIT Infarto cerebral Anticoagulación Oclusión de la orejuela

3 Prevención del EVC cuando la FA no está documentada P. Primaria P. Secundaria EVC EVC HTA IC IAM Obesidad Sd. Metabólico AOS Hipertiroidismo Valvulopatía Enf. renal Dil. Auricular HVI Disf. Ventricular Rig. Vascular BNP Dímero D PCR Troponina Orejuela Contraste esp. Doppler pulsado Trombo Ext. auriculares Episodios de FAA

4 Perspectiva de la prevención secundaria Masculino, HTA (-), DM (-), IC (-), enf. vasc (-), edad < 65 CHA 2 DS 2 VASc = 0 CHA 2 DS 2 VASc = 2

5 Detección no invasiva de FA Telemetría hospitalaria Episodios asintomáticos Holter Episodios asintomáticos Monitorización corta (< 7 días) Telemetría ambulatoria Episodios asintomáticos Monitorización larga (15-30 d) Colaboración del paciente Monitor de eventos Episodios sintomáticos Monitorización larga (4-6 sem) Colaboración del paciente

6 Detección invasiva de FA Monitor implantable Asintomáticos / sintomáticos Monitorización larga (1-2 años) Marcapaso / DAI Asintomáticos / sintomáticos Monitorización larga (...años)

7 Carga de fibrilación auricular Análisis de marcapaso Postablación Preablación

8 Tasa de detección de FA en el EVC criptogénico y factores que influyen en la misma Circulation 2011;124: Estudio Tasa de detección ECG 2-5% Holter ECG 2-6% Duración de los episodios Telemetría ambulatoria Monitor subcutáneo Hasta 24% % Duración del monitoreo Análisis diagnóstico previo Intervalo entre el evento índice y el inicio del monitoreo

9 Detección de FA mediante dispositivos y en pacientes con EVC criptogénico Circulation 2011; 124: Estudio Año MOST TRENDS ASSERT CRYSTAL AF EMBRACE Población MCP MCP / DAI EVC criptogénico Definición Prevalencia Riesgo > 5 min > 5.5 horas > 6 min > 30 seg > 30 seg 50% 28% 36%

10 Monitoreo para la detección de FA en el EVC criptogénico EMBRACE N Engl J Med 2014;370: CRYSTAL AF N Engl J Med 2014;370: AIT o EVC criptogénico, > 55 años Monitor eventos 30 d vs holter 24 h 572 pac ( años) Detección de FA (> 30 seg) 90 días: 16.1% vs 3.2% Detección de FA (> 2.5 min) 90 días: 9.9% vs 2.5% Uso de ACO 90 días: 18.6% vs 11.1% EVC criptogénico, > 40 años Monitor subcutáneo vs convencional 441 pac ( años) Detección de FA (> 30 seg) 6, 12, 36 meses: 8.9, 12.4 y 30% 1.4, 2 y 3% 96% de pac.con FA recibieron ACO

11 Concepto e importancia del embolismo cerebral de fuente desconocida (ESUS) Lancet 2015 Infarto cerebral Criptogénico ESUS ACO no ASA 10-20% FA si 25% vasos grandes 25% vasos pequeños 25% criptogénico 20% embolismo 5% otras causas ACO

12 Prevención secundaria en ESUS ESUS ESUS Dabigatrán 110/150 Aspirina Rivaroxabán 15 Aspirina Infarto cerebral Hemorragia Infarto cerebral Hemorragia

13 Análisis de la orejuela mediante ETE Ejemplo cm 2.6 cm

14 Morfología de la orejuela y su potencial embolígeno JACC 2012;60: Cactus 30 % Ala de pollo 48% 12% 4% Calcetín 19% Coliflor 3% 10 % 18%

15 Prevalencia de EVC en pacientes con CHADS 0/1 de acuerdo a la morfología de la orejuela

16 Algoritmo para las decisiones terapéuticas Fibrilación auricular no valvular CHA 2 DS 2 VASc 1 HAS-BLED 3 CHA 2 DS 2 VASc 1 HAS-BLED 3 ACO Contraindicación para ACO NAO AVK Oclusión de la orejuela

17 Terapia antitrombótica en pacientes con FA y enfermedad coronaria Thromb Haemost 2011;106: % Fibrilación auricular Enfermedad coronaria 10 % 1) Riesgo de hemorragia 2) Electivo / SICA 3) Stent s/fármaco - c/fármaco 1) R. de embolia: 1.5% 2) R. de trombosis del stent: 1.5% 3) R. de hemorragia: Terapia triple: 6-15% Terapia doble: 6-12% Doble antiplaq: 2-4%

18 Recomendaciones de la ESC sobre el uso de terapia antitrombótica y stents coronarios Circ 2013;128: AVK + ASA + CLOP AVK + CLOP (o ASA) AVK SSF electivo -limus electivo -taxel electivo SICA (SSF/SCF) SSF electivo SICA (SSF) Riesgo de sangrado bajo Riesgo de sangrado alto 1 mes 6 meses 12 meses

19 RE-DUAL PCI FA ACTP + STENT SICA O ELECTIVO Dabigatrán CLP O TIC Dabigatrán CLP O TIC Warfarina + CLP O TIC + ASA Muerte, IAM, infarto cerebral, embolismo ssitémico Hemorragia

20 Ablación de la fibrilación auricular

21 Antagonistas de los nuevos anticoagulantes orales Anticuerpo monoclonal Idarucizumab RE-VERSE AD N Engl J Med 2015;373: Factor X inactivado Andexanet-alfa

22 El IAM genera FA y la FA genera IAM? Circulation 2015;131: Factores de riesgo compartidos Enfermedad vascular Activación simpática Isquemia Remodelación Fibrilación auricular Infarto de miocardio Disfunción endotelial Inflamación Trombosis Aumento en la demanda de O2

23 El ritmo sinusal preserva al ritmo sinusal? Circulation 2001;103: Circulation 2003;108: J Am Coll Cardiol 2009;53: Aurícula derecha Aurícula izquierda Sitio dominante de origen del impulso Estimulación auricular izquierda Minutos - horas Más de 24 horas Sincitio muscular Nodo sinusal Memoria auricular Inducción de arritmias espontáneas Extrasístole auricular Fibrilación auricular