Antitrombóticos, el grupo que acumula el mayor número de errores terapéuticos. Underuse of anticoagulants in clinical practice

Transcripción

1 Antitrombóticos, el grupo que acumula el mayor número de errores terapéuticos. Underuse of anticoagulants in clinical practice Dr. Julian Pérez-Villacastín Hospital ClÍnico San Carlos, Madrid Ningún conflicto de interés directo relacionado con esta sesión. Conferences/Consultor:, Astra Zeneca, Bayer, Biosense W, Boehringer Ingleheim, Boston Scientific, Bristol Meyer, Esteve, Medtronic, Sanofi A, Sant Jude,

2 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Trombo plaquetario Tto: Antiagregantes FIBRILACIÓN AURICULAR Trombo complejo Tto: Anticoagulantes Anderson. NEJM 2017 Gersh B. REC 201

3 PROBLEMA CLÍNICO en FA Los anticoagulantes reducen 2/3 los accidentes isquémicos Riesgo de sangrado Riesgo de embolia

4 Tratamiento de la Fibrilación Auricular Prevención de Stroke Control de Frecuencia Control del Ritmo Mejoría del Pronóstico Fámacos Warfarin ACODs Aspirin Clopidogrel Non-pharmacologic Oclusión orejuela Fármacos Ca 2+ blockers -blockers Digitalis Otros métodos Ablación del NAV + MP Cardioversión y mantenimiento del Ritmo sinusal HASTA AHORA, NINGUNA ESTRATEGIA, EXCEPTO LOS Fármacos Class IA Class IC Class III ANTICOAGULANTES, HA Otros métodos Catheter ablation (PVI) Pacing Surgery (MAZE) Tratamiento de la enfermedad de base DEMOSTRADO UNA MEJORÍA EN EL PRONOSTICO Upstream therapies ACEIs/ARBs Statins, PUFAs

5 Relación FA-embolias 1. Todos los pacientes con FA, independientemente del tipo de FA, tienen un riesgo incrementado de embolias. 2. Todos los pacientes con FA y enfermedad valvular o cardiopatía importante deben estar anticoagulados de por vida, salvo excepciones 3. Las recomendaciones de anticoagular a un paciente en FA no valvular se basan en el beneficio clínico (riesgo de embolia CHA 2 DS 2 -VASC menos riesgo de sangrado HASBLED).

6 Guías Clínicas: recomendaciones

7 Riesgo de ictus Escala CHA 2 DS 2 -V ASc Riesgo de sangrado Escala HAS-BLED CHA 2 DS2-VASc Criterios Score Letra Característica clínica Puntos Embolia o TIA 2 Edad 75 años 2 Hipertension 1 Diabetes mellitus 1 Infuficiencia cardiaca 1 Enfermedad vascular 1 Edad años 1 Sexo femenino 1 Lip GY. Chest :263 H Hipertensión 1 A Función renal y hepática alteradas (un punto cada una) S Ictus 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol (un punto cada uno) 1 o 2 1 o 2 Una puntuación 3 indica «riesgo elevado» Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093

8 Riesgo de ictus Escala CHA 2 DS 2 -V ASc Riesgo de ICTUS (% año)* CHA 2 DS2-VASc Criterios Score Embolia o TIA 2 Edad 75 años 2 Hipertension 1 Diabetes mellitus 1 Anticoagulació n Infuficiencia cardiaca 1 Enfermedad vascular 1 Edad años 1 Sexo femenino 1 Lip GY. Chest :263 No todos tienen el mismo PESO!

9 Riesgo de sangrado Escala HAS-BLED Letra Característica clínica Puntos H Hipertensión 1 A Función renal y hepática alteradas (un punto cada una) S Ictus 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol (un punto cada uno) 1 o 2 1 o 2 Sangrados por 100 pacientes/año to 9 Insufficient data Una puntuación 3 indica «riesgo elevado» Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093 No todos tienen el mismo PESO!

10 Guías Clínicas: recomendaciones

11 PROBLEMA CLÍNICO en FA Los anticoagulantes reducen 2/3 los accidentes isquémicos Riesgo de sangrado Riesgo de embolia

12 Prevalencia de fibrilación auricular (%) LA FIBRILACIÓN AURICULAR ES LA ARRITMIA MÁS FRECUENTE Afecta a un millón de personas, en España CARDIOTENS REGICOR PREV-ICTUS ESFINGE Val-FAAP OFRECE 0 >40 >50 >60 >70 >80 Edad de la población

13 El 90% de los pacientes con FA ( en España!) tendría indicación de anticoagulación. (Si no hay contraindicación)

14 Cómo están anticoagulados los pacientes con FA en España? Val-FAAP sujetos (edad media 52,9 años, 40,9% varones), 6,1% con FA Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):47 53

15 Y Aspirina? AVERROES: (NEJM 2011, 5599 P, FANV ) Apixabán AAS p Sangrado mayor: 1,4% 1,2% 0,57 Sangrado intracraneal: 11 casos 13 casos ACV (Stroke): 1,6% 3,7% 0,001

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17 Motivos para NO anticoagular 1. Sangrado activo 2. Sangrado recurrente relacionado con los anticoagulantes 3. CHA 2 DS 2 -VASc = 0* Si es igual a 1 por ser mujer, no anticoagular Si el sangrado es con Warfarina no retirar AO hasta intentar Apixabán o dosis bajas de Dabigatrán o Edoxabán.

18 VENTAS ANTICOAGULANTES EN ESPAÑA Fibrilación Auricular Unidades IMS 12 meses Agosto 2016 a Julio % 1% Unidades 12 meses (Agosto 2016-Julio 2017) AVK PRADAXA XARELTO ELIQUIS LIXIANA TOTAL AVK+ACODs % 11% 72% AVK 72,10% PRADAXA 6,32% XARELTO 11,02% ELIQUIS 9,59% LIXIANA 0,97%

19 Mal control de la anticoagulación con dicumarínicos en la Fibrilación Auricular Estudio Revista Resultado ANFAGAL REC % mal anticoagulados CALIFA REC % mal anticoagulados PAULA REC % mal anticoagulados Y con los ACODs?

20 Qué anticoagulante elegimos? El Sintrom es una buena opción TTR alrededor del 70% Biomarcadores (?) Metaanálisis de ACODs-Sintrom: ACODs disminuyen ACV y embolismo sistémico Hemorragia intracraneal Mortalidad Mortalidad vascular

21 Qué anticoagulante elegimos? El Sintrom es una buena opción TTR alrededor del 70% Biomarcadores (?) Si SAMe-TT 2 R 2 score < 2 S Sexo mujer 1 A Edad (< 60 a) 1 Me Médica Historia 1 T Tratamientos 1 T Tabaco 2 R Raza (no caucásico) 2

22 Comparación entre ACODs es prácticamente imposible Ann Hematol 2016; 95: 437

23 El problema de la anticoagulación en pacientes con FA Sobreutilización: 30-40% de bajo riesgo no tendrían que estar anticoagulados y lo están. Infrautilización: 20-30% de alto riesgo tendrían que estar anticoagulados y no lo están. Cuántos están bien anticoagulados? A cuantos hay que tratar para salvar un ACV?

24 Cómo afrontar el problema de la anticoagulación en pacientes con FA? Estudios aleatorizados Registros Estudios de coste efectividad

25 There was evidence that apixaban (5 mg bd), dabigatran (150 mg bd), edoxaban (60 mg od) and rivaroxaban (20 mg od) all reduce the risk of stroke or SE compared with warfarin (INR 2 3). There was evidence that apixaban (5 mg bd), dabigatran (110 mg bd), edoxaban (30 mg od) and edoxaban (60 mg od) all reduced risk of major bleeding compared with warfarin (INR 2 3). There was strong evidence that risk of intracranial bleeding was lower with apixaban (5 mg bd), dabigatran (110 mg bd), dabigatran (150 mg bd), edoxaban (30 mg od), edoxaban (60 mg od) and rivaroxaban (20 mg od) than warfarin (INR 2 3) Risk of all-cause mortality was lower with apixaban (5 mg bd), dabigatran (110 mg bd), dabigatran (150 mg bd), edoxaban (30 mg od), edoxaban (60 mg od) and rivaroxaban (20 mg od) than warfarin(inr 2 3), but there was little evidence of a difference between the licensed doses of NOACs for this outcome.

26 At a willingness-to-pay threshold of 20,000 per QALY, all NOACs have positive expected INB compared with warfarin (INR 2 3), suggesting that they may be a cost-effective use of NHS resources.

27 Cómo afrontar el problema de la anticoagulación en pacientes con FA? Estudios aleatorizados Registros Estudios de coste efectividad Nuevos métodos para predecir mejor (biomarcadores genética, fibrosis, pruebas de imagen)

28 Escaso beneficio clínico debido a su bajo poder predictivo

29 Cómo afrontar el problema de la anticoagulación en pacientes con FA? Estudios aleatorizados Registros Estudios de coste efectividad Nuevos métodos para predecir mejor (biomarcadores genética, fibrosis, pruebas de imagen) Posibilidades de acceder a los tratamientos. Problema complejo: precisa de Juicio Clínico

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