Farmacología Clínica II MANEJO DE ARRITMIAS

Transcripción

1 Generalidades Primeramente se debe identificar la arritmia y clasificarla, buscar la causa de fondo la cual debe tratarse (enfermedad tiroidea, tuvo una isquemia, etc), conocer las implicaciones de presentar una arritmia (las consecuencias que podría tener), así como saber el potencial arritmogénico de los fármacos y otras terapias alternativas (ablación).# Bradiarritmias Una de las principales acciones a tomar es investigar si es o no sintomática porque si no lo es no se trata, luego determinar si la causa de esta es reversible, ya que la terapia farmacológica se utiliza solo cuando se sabe que hay una causa reversible y por un corto periodo; el tratamiento seria Atropina mg IV o en todo caso colocar un marcapaso como terapia definitiva.# Taquiarritmias MANEJO DE ARRITMIAS La más común es la taquicardia sinusal; en la cual se trata la causa no la taquicardia, ya sea que tenga anemia, hipertiroidismo, embarazo, etc. Nunca darle antiarrítmicos, ni beta-bloqueadores, ni nada si primero no se trata la causa.# Tratamiento Fibrilación Atrial: Muy frecuente en las personas adultas mayores. Las implicaciones son riesgo aumentado de embolismo a cualquier sitio, respuesta ventricular, disminución del gasto cardiaco, siempre debemos tomar en cuenta estas

2 implicaciones para decidir si se trata o no. Ahora qué hacer? se puede revertir (control del ritmo) o conformarse con prevenir y tratar las complicaciones y conformarse con una adecuada respuesta ventricular (control de la frecuencia), ambas estrategias son antagónicas pero aceptadas, se justifica revertir en personas jóvenes, con arritmia aguda, que no tienen aurículas dilatadas, que no tienen valvulopatía importante, ya que estos son los que tiene más posibilidad de permanecer en ritmo sinusal y son los pacientes en los que se opta por cardiovertir, se hace un ecocardiograma transesofágico, se anticoagulan, y por último se cardiovierten.# Control de la frecuencia vs control del ritmo# Control del ritmo no ha demostrado ser superior en términos de beneficio clínico, al control de la frecuencia# Recomendación en la mayoría de los pacientes es control de la frecuencia combinado con anticoagulación# Consideraciones en pacientes jóvenes, tolerancia al ejercicio, preferencia del paciente, síntomas intensos, etc.# Control de la frecuencia cardiaca# Meta: respuesta ventricular lat/min en reposo y 90-5 durante ejercicio# Primera escogencia: beta-bloqueadores, verapamil o diltiazem.# Digoxina; no es tan buena para reducir FC durante el ejercicio, no de primera línea, es una alternativa sobretodo en pacientes que ya tienen insuficiencia cardiaca.# Anticoagulación# Se deben considerar las siguientes interrogantes:#. Está justificado como opción terapéutica?# 2. Cuál es el riesgo de tromboembolismo?# 3. Cual fármaco se prefiere?# 4. Cuál será la intensidad del tratamiento?# En un estudio del 2003, se compara warfarina vs placebo, la cual obtiene un OR de 0,30 en eficacia que es significativo y en presentación de sangrado mayor un OR.90 que no es significativo, AAS vs placebo eficacia OR: 0,68 significativo, sangrado OR: 0.82 no significativo, warfarina vs AAS eficacia OR 0,66 significativo y sangrado OR:.6 no significativo.# 2

3 La decisión de utilizar en anticoagulación se toma mediante un índice basado en factores para estimar el riesgo de tromboembolismo: ICC, HTA, edad, DM, ICT o AVC. En resumen en paciente de riesgo alto para embolismo se utiliza warfarina y aspirina se usa solo para pacientes de riesgo alto de sangrado.# CHA2DS2-Vasc# Criterio Puntaje ICC o Fracción de eyección VI < 40% HTA Edad entre años Edad > 75 años 2 DM AVC, ICT, embolia periférica 2 Enfermedad vascular periférica, coronaria o aórtica Sexo femenino* se suma solo cuando tiene alguno de los anteriores Interpretación# Valor Riesgo Riesgo anual de AVC Recomendación 0 Bajo 2% No anticoagular Moderado 2,8% AAS o anticoagulantes orales 2 ó más Alto 4% Anticoagulantes orales * El anticoagulante no necesariamente warfarina (INR: entre 2-3), podría utilizarse rivaroxabán o dabigatrán.# Latidos ectópicos ventriculares (tipo vigeminismo)# Son frecuentes, siempre es importante preguntarse que los desencadena (tratar siempre la causa), su valor como predictor de arritmias ventriculares serias es cuestionable, no se trata a menos que sean 3

4 sintomáticas, en el cual se utilizan beta-bloqueadores. Es frecuente en personas ansiosas y al sentir la extrasistolia se empeora la ansiedad, cuando tienen ecocardigrama normal y todo bien, pero persiste con síntomas es bueno tratarlos.# # dxdx: Este podría ser también una taquicardia supraventricular con conducción aberrante, se podría pensar en alguien joven sin ninguna morbilidad, ni factores de riesgo.# Cuando es alguien mayor, con factores de riesgo es más probables que sea un taquicardia ventricular, y lo siguiente es ver si tiene o no pulso, si no tiene pulso es un ritmo revertible eléctricamente y no se puede perder tiempo con fármacos (se maneja como una fibrilación), si tiene pulso y está hemodinámicamente estable se pueden utilizar medicamentos.# Taquicardia ventricular con riesgo alto de fibrilación ventricular# Las medidas son las siguientes:#. Lidocaína IV: mg/kg # Puede seguirse con 0,5 mg/kg c/ 8-0 min hasta un máximo de 4 mg/kg# Infusión intravenosa -3 mg/min, luego del bolo inicial# Poco arritmogénica, más inocua# Uso: ampolla traer 0 cc con 00 mg, en caso de que pese 70 kg, le corresponden 70 mg, o sea 7 cc, se podría poner una dosis de mg/min. Si se diluye g en un suero de 500 ml (0000 gotas), queda mg en o gotas, entonces se pasan 0 gotas por minuto, si no responde se sube a 2 mg/min entonces a 20 gotas/min# 2. Amiodarona: 5 mg/kg en la primera hora# Seguir con mg en 24 h# Dosis mayores, especialmente si la taquicardia ventricular es sostenida y recurrente que requiera cardioversión o en caso de fibrilación ventricular# Es más eficaz que la lidocaína# 4

5 # Terapia de ablación en fibrilación# Ablación anatomía alrededor de las venas pulmonares# Fibrilación atrial paroxística o persistente# *Alternativa de anticoagulantes orales# Dabigatrán# Antagonista de trombina# Prodroga vía oral# RE-LY: 82 pacientes con FA# Dabigatrán 0 mg bid mostró riesgo similar de AVC, embolismo sistémico, pero con reducción de riesgo de sangrado mayor vs warfarina. Esta dosis ideal para el paciente que tiene mucho riesgo de sangrado# Dabigatrán 50 mg bid mostró mayor eficacia para la prevención del accidente vascular cerebral y el tromboembolismo, con un riesgo similar de sangrado mayor en comparación con warfarina. Sería ideal en el paciente que tiene más riesgo de embolismo# Rivaroxabán# Inhibidor del factor Xa# VO# ROCKET AF: 4264 pacientes con FA no valvular y alto riesgo de AVC# Rivaroxabán 20 mg diarios fue no inferior a warfarina para la prevención del accidente vascular cerebral y el tromboembolismo con un riesgo similar de sangrado mayor.# Se prefiere este medicamento en pacientes polimedicados por riesgo de interacción de warfarina, y en los que es difícil controlar el INR# Una desventaja es que no hay forma de revertir su efecto 5