Nuevas evidencias en la anticoagulación en la fibrilación auricular: ablación con catéter

Transcripción

1 Nuevas evidencias en la anticoagulación en la fibrilación auricular: ablación con catéter Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey 3 de noviembre de 2017

2 Fibrilación auricular Cronología de las aportaciones diagnóstico-terapéuticas Warfarina Anticoagulantes orales directos Remodelación auricular Estudio AFFIRM Mapeo electranatómico Segmentaria Implante de dispositivos Catéter irrigado Crioablación Potenciales fragmentados Aislamiento de vena pulmonar Circunferencial Ultrasonido intracardiaco Oclusión de la orejuela

3 Indicaciones para la ablación Indicación Clase Nivel de evidencia Falla previa a antiarrítmico Paroxística Persistente Persistente de larga evolución I IIa IIb A B B Sin uso previo de antiarrítmico Paroxística Persistente Persistente de larga evolución IIa IIb IIb B C C

4 Estrategias anticoagulantes en torno a la ablación Circulation 2012;125: Circulation 2014;129: Pre Trans Post 1 mes Ablación 3 meses Tromboembolismo (0.3-1%) Derrame / taponamiento pericárdico (0.5-2%)

5 Estrategias anticoagulantes durante la ablación Circulation 2014;129: mes Ablación 3 meses Ablación Ecocardiograma transesofágico Ultrasonido intracardiaco Heparina Intravenosa (TCA 350) Protamina

6 Aislamiento de las venas pulmonares Radiofrecuencia Crioablación

7 Interrupción de warfarina Inicio de HBPM Suspensión de HBPM Inicio de heparina Fin de heparina Protamina Reinicio de warfarna Puente de HBPM Interrupción de warfarina / puente con heparina Circulation 2014;129: A horas 6-8 horas B Sin interrupción de warfarina TRR 2-3 Continuar INR warfarina

8 Interrupción de warfarina con puente de heparina (1/3) Estudio BRUISE CONTROL N Engl J Med 2013;368: Implante de marcapaso / DAI Hematoma del bolsillo Interrupción con puente 16% Sin Interrupción 3.5%

9 Interrupción de warfarina con puente de heparina (2/3) Ablación de fibrilación auricular Circulation 2010;121: Grupo pac. Interrupción de warfarina 8 mm Grupo pac. Interrupción de warfarina 3.5 mm irrigado Grupo pac. Sin interrupción de warfarina 3.5 mm irrigado Infarto cerebral AIT 1.1% 0.9% 0% Sangrado mayor 0.4% 0.8% 0.4% Derrame pericárdico 0.4% 0.8% 0.5%

10 Interrupción de warfarina con puente de heparina (3/3) Estudio COMPARE Circulation 2014;129: Ablación de FA / 1584 pacientes Persistente (50%), CHADS > 2 (70%) 50%.76% vs.38% 81% 22% vs 4.1% 95% 3.7% vs 0.25%

11 Suspensión de AOD Inicio de heparina Fin de heparina Protamina Reinicio de AOD Sin interrupción de warfarina Circulation 2014;129: Sin interrupción de warfarina B TRR 2-3 Continuar INR warfarina Anticoagulantes orales directos C horas 6-8 horas

12 Estudio RE-LY Sangrado mayor periprocedimiento Circulation 2012;126: pac. (25%) / Procedimiento invasivo: Marcapaso / DAI (10.3%) Dental (10%) Diagnósticos (10%) Catarata (9.3%) Colonoscopía (8.6%) Reemplazo articular (6.2%) Dabigatrán 110 Dabigatrán 150 Warfarina Urgencia 3.8% 5.1% 4.6% 17.8% 17.7% 21.6% No significativo

13 Estudio Venture AF Eur Heart J 2015;36: FA no valvular 248 pac. Edad: años Paroxística: 74% CHADSVASC: 1.6 Rivaroxabán 20 Warfarina no interrumpida Adherencia rivaroxabán: 99% INR (65%) preablación Primario: Sangrado mayor Secundario: Compuesto eventos TE 1 evento Warfarina 0 eventos Rivaroxabán 2 eventos Warfarina 0 eventos Rivaroxabán

14 Estudio RE-CIRCUIT N Engl J Med 2017;376: FA no valvular 635 pac. Dabigatrán 150 BID 317 pac. Warfarina no Interrumpida 318 pac. Primario: Sangrado mayor Secundario: Compuesto eventos TE

15 Estudio RE-CIRCUIT N Engl J Med 2017;376: Edad: años Paroxística: 69% CHADSVASC: 2.1 Última dosis de dabigatrán: < 4 horas: 41.3% Adherencia dabigatrán: 97.6% INR: 2.4 preablación 4-8 horas: 36.6% > 8 horas: 19.6% TRR: 66%

16 RE-CIRCUIT N Engl J Med 2017;376: Objetivo primario: sangrado mayor 6.9% (22) 5.3% (absoluto) 77% (relativo) 1.6% (5) Taponamiento pericárdico Hematoma inguinal

17 RE-CIRCUIT N Engl J Med 2017;376: Objetivo primario: sangrado mayor Dabigatrán Warfarina Taponamiento pericárdico Derrame pericárdico Sangrado femoral Hematoma femoral Sangrado intracraneal Pseudoaneurisma Sangrado gastrointestinal Hematoma

18 RE-CIRCUIT N Engl J Med 2017;376: Objetivo secundario: combinado de eventos TE y otros sangrados Dabigatrán Warfarina Infarto cerebral Embolismo sistémico AIT 0 1 Sangrado menor 59 (18.6% 54 (17%)

19 Conclusiones Comparado con la estrategia de interrumpir warfarina, el uso continuo reduce el riesgo de sangrado sin aumento en la tasa de embolias. Comparado con la estrategia de Warfarina continua, el uso de dabigatrán disminuye el riesgo de sangrado sin aumento en la tasa de embolias. Considerar el riesgo de embolia y sangrado del paciente así como el riesgo de sangrado del procedimiento. Disponibilidad del agente reversor de dabigatrán (idarucizumab) en caso sangrado mayor o cirugía urgente.