CASO CLÍNICO 13 ANTICOAGULACIÓN EN HIPERTENSO Y DIABÉTICO. Dra. María Monteagudo Dr. Tomás Segura. Casos clínicos ficticios

Transcripción

1 6INICIO DE LA CASO CLÍNICO 13 ANTICOAGULACIÓN EN HIPERTENSO Y DIABÉTICO Dra. María Monteagudo Dr. Tomás Segura Casos clínicos ficticios

2 MOTIVO DE CONSULTA Varón de 80 años que acude a Urgencias por mareo y palpitaciones HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales DM tipo 2 y HTA, con buen control. Fumador de 20 paquetes/año. AIT carotídeo izquierdo hace 15 años, de origen indeterminado. En tratamiento con un fármaco antihipertensivo y antidiabéticos orales. Buena situación basal, independiente para autocuidado. FGe 80%. Debería estar antiagregado este paciente? a. Sí, con AAS 100 mg/d (antecedentes de AIT, DM, HTA, >65 años). b. Sí, con AAS 100 mg/d, pero sólo por el antecedente de AIT. c. Sí, con AAS 1000 mg/d (antecedentes de AIT, DM, HTA, >65 años). d. Sí, con clopidogrel 75 mg/d + AAS 100 mg/d. e. No, es suficiente con el control adecuado de la HTA y de la DM. La respuesta correcta sería la a: sí, con AAS 100 mg/d (antecedentes de AIT, DM, HTA, >65 años).

3 EXPLORACIONES Y PRUEBAS ECG Cara al abordaje de este paciente desde Urgencias, cuál de estas opciones es cierta? a. Se debe remitir al paciente a la consulta de Cardiología para decidir si anticoagular o antiagregar. b. Controlar frecuencia cardíaca, iniciar anticoagulación y seguimiento en Cardiología. c. La edad del paciente contraindica la anticoagulación. d. Existe un bajo riesgo de embolia cerebral, por lo que se debe antiagregar. e. No podemos iniciar ningún fármaco antitrombótico/anticoagulante sin realizar un TC craneal. La respuesta correcta es la b: control de frecuencia cardíaca, inicio de anticoagulación y seguimiento en Cardiología.

4 TRATAMIENTO En Urgencias se administra tratamiento con digoxina, con buena respuesta de la frecuencia cardíaca, y se inicia anticoagulación. Cómo se debe iniciar la anticoagulación? a. Directamente con acenocumarol, realizando control de INR en unos días en su Centro de Salud. b. Acenocumarol ajustado por INR, pero asociado a HBPM 1mg/kg cada 12 horas los primeros días, hasta conseguir niveles adecuados de INR. c. Acenocumarol a dosis de 4mg al día, sin necesidad de asociar HBPM, ya que así aseguramos que esté anticoagulado. d. HBPM 1mg/kg cada 12 horas hasta ser visto en Cardiología. e. Heparina sódica intravenosa, para conseguir una anticoagulación inmediata. La respuesta correcta es la b: iniciar con acenocumarol ajustado por INR, pero asociado a HBPM 1mg/kg cada 12 horas los primeros días, hasta conseguir niveles adecuados de INR. SEGUIMIENTO A pesar de las recomendaciones médicas el paciente mantiene hábito tabáquico. Por el contrario, los controles demuestran que existe un buen control de HTA y DM. Se realizan controles periódicos de INR en su Centro de Salud, con alto porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TTR 70%). Tres meses después es valorado en Cardiología. Se mantiene con acenocumarol y digoxina. Se realiza ecocardiograma, con el siguiente resultado: - Dilatación de aurícula izquierda - FEVI normal - Insuficiencia mitral leve-moderada e insuficiencia aórtica leve - No trombos intracavitarios

5 DE NUEVO A URGENCIAS 2 meses después acude de nuevo a Urgencias por cuadro de disartria y hemiparesia izquierda (escala NIHSS de deterioro neurológico=7), de 2 horas y media de evolución. TA a su llegada a Urgencias: 200/95 mmhg. Cuál es la afirmación correcta? a. El paciente ha sufrido una embolia cerebral, y dado que tiempo es cerebro, no se debería demorar la actuación terapéutica, y administrar tratamiento trombolítico intravenoso inmediatamente. b. Se trata de un paciente anticoagulado que con seguridad ha sufrido una hemorragia secundaria al tratamiento, por lo que deberíamos utilizar sin retraso plasma fresco íntravenoso. c. Necesitamos realizar una TC craneal urgente para conocer el diagnóstico. d. Es preciso una TC craneal, pero no es necesario que se haga urgentemente. e. Está contraindicada la trombolisis iv dado que el paciente está anticoagulado. La respuesta correcta es la c: necesitamos realizar una TC craneal urgente para conocer el diagnóstico. Evaluaciones complementarias Se realizó una TC craneal simple sin contraste, con el siguiente resultado:

6 El paciente presenta una hemorragia cerebral subcortical de aproximadamente 1x1.5x1.5 cms. El INR era de 2,12. Que se debería de hacer? a. Consultar a Hematología para para revertir el efecto de Sintrom (idealmente con plasma fresco o complejo protrombínico iv) y controlar de modo eficaz la TA, manteniendo TAS por debajo de 180 mmhg. b. Administrar factor VII recombinante. c. Dializar al paciente. d. Realizar evacuación quirúrgica del hematoma. e. Es suficiente con manejo farmacológico que logre un control agresivo de TA. La respuesta correcta es la a: consultar a Hematología para para revertir el efecto de Sintrom (idealmente con plasma fresco o complejo protrombínico iv) y controlar de modo eficaz la TA, manteniendo TAS por debajo de 180 mmhg. Se administró CCP al paciente. Ingresaría al paciente en una Unidad de Ictus? a. Sí, para control de TA y vigilancia neurológica. b. No es necesario, ya sabemos que tiene una FA. c. No es necesario, es una hemorragia, por lo que no resulta probada la utilidad del ingreso en Unidades de Ictus. d. No, ya que no modifica el pronóstico. e. No, este paciente precisa ingreso en una UCI. La respuesta correcta es la a: sí, para control de TA y vigilancia neurológica.

7 Qué actitud tomaría a partir de ahora respecto a la anticoagulación del paciente? a. Mantendría la anticoagulación con acenocumarol, ya que el sangrado es pequeño. b. Mantendría la anticoagulación con acenocumarol, ya que la localización de la hemorragia no lo contraindica. c. Estaría indicado mantener anticoagulación, pero con HBPM durante la fase aguda. d. Está indicado mantener anticoagulación, pero con heparina sódica intravenosa durante la fase aguda. e. En la fase aguda de una hemorragia cerebral se deben suspender todos los fármacos anticoagulantes. La respuesta correcta es la e: en la fase aguda de una hemorragia cerebral se deben suspender todos los fármacos anticoagulantes. Durante los primeros días, se recomendó al paciente reposo en cama. Por este motivo, existe un riesgo aumentado de tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. Qué es lo más recomendable para prevenir el riesgo de TVP-TEP? a. Iniciar HBPM a dosis profilácticas desde el ingreso. b. Iniciar profilaxis con HBPM, pero tras esperar al menos 48 horas. Las primeras 48 horas. se puede prevenir con medias de compresión intermitente y elásticas. c. No se debe iniciar HBPM en ningún momento, el riesgo de sangrado es muy alto. d. No se debe iniciar HBPM, ya que el riesgo de TVP-TEP es muy bajo. e. Puede controlarse el riesgo de TVP-TEP con uso de AAS. La respuesta correcta es la b: iniciar profilaxis con HBPM, pero tras esperar al menos 48 horas. Las primeras 48 horas se puede prevenir con medias de compresión intermitente y elásticas.

8 EVOLUCIÓN CLÍNICA El paciente permaneció ingresado durante 7 días, con muy buen control de TA y recuperación completa del déficit neurológico (NIHSS 0, Rankin 0). No hubo complicaciones durante el ingreso. El día antes del alta se realizó una RM cerebral, que no mostró restos de metahemoglobina y tampoco halló señales de microbleeds antiguos o imágenes compatibles con malformaciones vasculares cerebrales. Fue alta a domicilio el día 8 tras el sangrado. Se debe reintroducir la anticoagulación en el momento del alta? a. Sí, ya que el paciente tiene una FA. b. Sí, ya que el paciente mantendrá de por vida el riesgo de TVP-TEP. c. No, tras sufrir una hemorragia cerebral está contraindicado de manera absoluta cualquier fármaco anticoagulante. d. En este caso sí, pero sólo porque el paciente ha tenido una recuperación clínica completa del ictus. e. Debemos valorarlo, teniendo muy en cuenta la relación riesgo-beneficio de manera individualizada. La respuesta correcta es la e: debemos valorarlo, teniendo muy en cuenta la relación riesgo-beneficio de manera individualizada. En pacientes que estaban anticoagulados y que sufren una hemorragia cerebral es difícil tomar la decisión de si reintroducir o suspender para siempre el tratamiento anticoagulante. Aunque no hay evidencias científicas sólidas sobre este tema, es razonable individualizar la decisión para cada caso, teniendo en cuenta: localización de la hemorragia (lobar vs profunda) causa por la que se recibía el tratamiento anticoagulante (prevención primaria vs prevención secundaria) origen del sangrado cerebral ( ya suprimido/no suprimido o desconocido)

9 Si se decide reiniciar el tratamiento anticoagulante debería esperarse al menos 7-10 días (según las Guías Americana y Europea) o bien hasta 10 semanas (según algunos expertos). Escala CHADS 2 para establecer el riesgo de embolia cerebral o sistémica en FA CHADS 2 Puntuación Insuficiencia cardiaca Congestiva 1 Hipertensión 1 Edad > a 75 años 1 Diabetes mellitus 1 EVC/ICT/Tromboembolia 2 Puntuación máxima 6 Escala HAS-BLED para evaluar el riesgo hemorrágico al decidir el tratamiento con anticoagulantes orales en la FA Letra Característica clínica Puntuación H Hipertensión 1 A Alteración de la función renal o hepática 1 punto cada uno ( 1 o 2) S (Stroke): ECV 1 B (Bleeding): Hemorragia 1 L (Lábil INR) INR variable 1 E (Ederly) vejez 1 D (Drugs): fármacos o alcohol 1punto cada uno( 1 o 2) Puntuación máxima 9 EVC: enfermedad vascular cerebral; INR: international normalized ratio. Comentarios El paciente presentaba una escala CHADS 2 alta (comporta un alto riesgo de embolismo cerebral), con un HAS-BLED (escala de riesgo de sangrado general) intermedio. Además, se valoró que la hemorragia cerebral había sido profunda (bajo riesgo de recurrencia), que no había imágenes en la RM que hicieran pensar en riesgo alto de nuevo sangrado cerebral, y que el paciente ya había tenido en el pasado isquemia cerebral. Por todo ello, se decidió reiniciar la anticoagulación.

10 Qué fármaco elegiría? a. Acenocumarol, ya que previamente había tenido muy buen control de INR. b. HBPM, que ya se había utilizado para prevenir TVP-TEP. c. Uno de los fármacos anticoagulantes de acción directa (NACO). d. Los ACODs en este caso están contraindicados por la existencia de valvulopatía. e. Los ACODs siempre están contraindicados tras una hemorragia cerebral. La respuesta correcta es la c: Uno de los fármacos anticoagulantes de acción directa (NACO). Cuándo se debe iniciar la anticoagulación con NACO? a. En el momento del alta (8 días tras el ictus hemorrágico). b. Todas las guías recomiendan iniciar la anticoagulación inmediatamente tras la hemorragia. c. Hay que esperar al menos 3 meses. d. El tamaño y la localización del hematoma no influyen en el inicio de la anticoagulación. e. Se recomienda esperar, pero no hay un consenso sobre cuando iniciar la anticoagulación. La respuesta correcta es la e: Se recomienda esperar, pero no hay un consenso sobre cuando iniciar la anticoagulación. RESOLUCIÓN DEL CASO Se inició un NACO 30 días después de la hemorragia. 12 meses después el paciente no había sufrido ninguna complicación, isquémica ni hemorrágica.