MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO) EN PACIENTES HOSPITALIZADOS en Hospital Dr. Rafael Avaria Valenzuela de Curanilahue

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1 JUNIO 21 MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO) EN PACIENTES HOSPITALIZADOS en Hospital Dr. Rafael Avaria Valenzuela de Curanilahue Resolución N : O99O DEL 24/06/21 Página 1 de 13

2 JUNIO 21 Indice INTRODUCCIÓN... 3 PROPÓSITO... 5 OBJETIVOS... 5 ALCANCE... 5 RESPONSABILIDAD... 6 PROCEDIMIENTO... 6 INDICADOR... 8 ANEXO BIBLIOGRAFIA Página 2 de 13

3 JUNIO 21 Introducción La enfermedad aterotrombótica es la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental, por lo que la necesidad de terapia anticoagulante se ha hecho cada día más frecuente. El tratamiento con anticoagulantes orales, ha demostrado su utilidad en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica (ETE), desde hace más de 60 años, por lo que su uso se ha venido incrementando a lo largo de los años. Las patologías que requieren anticoagulación, son aquellas que generan una activación no deseada de la coagulación, con formación de trombos dentro del circuito vascular: venas, arterias o cavidades cardíacas. Por otro lado la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente, y tiene lugar en un 1-2% de la población general La FA aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y 1 de cada 5 ACV se atribuye a esta arritmia. Los ACV isquémicos asociados a FA son a menudo fatales, y los pacientes que sobreviven quedan más discapacitados por su episodio isquémico y son más propensos a sufrir recurrencias que los pacientes con otras causas de ACV Página 3 de 13

4 JUNIO 21 Debe considerarse que diversos factores participan en el adecuado control de los pacientes en terapia anticoagulante: entre ellos el laboratorio, el médico y enfermera encargados de la terapia, el médico de cabecera del paciente; factores dependientes del paciente como edad, educación, comorbilidad, farmacoterapia asociada, adhesión al tratamiento y red de apoyo con que cuenta el paciente. Todos ellos tienen una gran importancia y van a influir en el objetivo final de mantener niveles óptimos de anticoagulación, con el fin de prevenir episodios trombóticos y evitar las complicaciones hemorrágicas asociadas a la terapia. Página 4 de 13

5 JUNIO 21 Propósito 1- Estandarizar el manejo del tratamiento anticoagulante oral en pacientes hospitalizados y la derivación al alta 2- Determinar a través de la guía clínica, que pacientes se benefician de la terapia anticoagulante oral 3- Cuáles son los niveles terapéuticos objetivos Objetivos Establecer criterios de tratamiento anticoagulante oral solo a pacientes con diagnósticos nuevos (durante hospitalización en el HRAV) Proporcionar una anticoagulación oral, segura y efectiva, posterior a obtención de rangos adecuados con tratamiento parenteral Prevenir las complicaciones tromboembólicas en pacientes hospitalizados Garantizar la continuidad del tratamiento a pacientes de alta Mejorar la coordinación con la red en la obtención de hora como paciente nuevo, para garantizar tratamiento oportuno Alcance Todos los servicios Clínicos. Todos los pacientes con tratamiento anticoagulante oral al alta. Página 5 de 13

6 JUNIO 21 Responsabilidad Médico tratante: Indicación del tratamiento, supervisar el cumplimiento de la coordinación de hora, previo al alta. Médico Internista: Como interconsultor EU Clínica: Coordinar fecha y hora para derivación, educación a paciente y familiar. SOME: Conseguir hora Procedimiento Indicaciones de tratamiento anticoagulante y rangos de INR requeridos que serán manejados en Hospital de Curanilahue. Página 6 de 13

7 JUNIO Pacientes que presentan Enfermedad tromboembólica: Indicación: Toda trombosis venosa profunda, proximal o distal, y las que afecten al cayado de la safena, y todo tromboembolismo pulmonar, diagnosticada en forma instrumental, deben ser anticoagulados, salvo contraindicación mayor. Nivel Terapéutico: INR entre 2 y 3 Cómo se inicia: se inicia terapia con anticoagulante tipo Heparina (HBPM o HNF). Posterior a hrs. se inicia traslape a TACO con Neosintron y una vez que se alcanza el INR terapéutico, se puede suspender la heparina. Si está en condiciones de alta se efectúa interconsulta a policlínico TACO de Hospital Rafael Avaria Valenzuela o del Hospital Base que corresponda. El paciente se va con esquema indicado por médico tratante. En caso de no logro de INR objetivo, discusión de indicación terapéutica, se debe hacer Interconsulta al Internista. NOTA: La interconsulta al poli TACO, se debe gestionar a través de SOME, previo al alta del paciente Entregar por escrito fecha y hora de control en Atención Primaria, CDT, según corresponda, al paciente con Diagnóstico nuevo de TVP-TEP, antes del alta. Entregar educación al paciente y familiar para prevenir abandono y proporcionar seguridad al paciente. Coordinar con familiar de pacientes con Diagnósticos previos de TVP e insertos en el sistema de salud en que se controlan para manejo de indicaciones y controles posteriores. Página 7 de 13

8 JUNIO Pacientes con fibrilación auricular : Las recomendaciones para el tratamiento antitrombótico deben basarse en la presencia o ausencia de factores de riesgo de ACV y tromboembolia, más que en una clasificación artifical en categorías de riesgo elevado, moderado o bajo. El esquema CHADS2 de estratificación de riesgo de ACV se debe utilizar como una herramienta inicial simple, y fácil de recordar, de evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular especialmente para los médicos de atención primaria y no especialistas. Ser mayor de 75 años: 1 punto Diabetes: 1 punto Hipertensión arterial: 1 punto Insuficiencia cardiaca: 1 punto AVC o AIT (accidente isquémico transitorio): 2 puntos En pacientes con una clasificación CHADS2 2, se recomienda un tratamiento crónico con anticoagulantes orales con dosis ajustadas, con el objeto de alcanzar un valor INR en el intervalo 2-3, a menos que esté contraindicado. En pacientes con una clasificación CHADS2 de 0-1 o cuando esté indicada una evaluación más detallada del riesgo de ACV, se recomienda usar un enfoque más integral, basado en los factores de riesgo, que incorpore otros factores de riesgo de tromboembolia. Nivel terapéutico: 2 3 Duración de la terapia: indefinida Página 8 de 13

9 JUNIO 21 Indicador Denominación del Indicador Objetivo Descripción Excepciones Fórmula Continuidad del tratamiento anticoagulante oral (taco) en pacientes previo al alta Responsable Médico Internista Garantizar la continuidad del tratamiento, para prevenir riesgos de complicaciones de TVP El paciente con TVP diagnosticada en HRAV que está de alta, tendrá Interconsulta (IC) a SOME, con respuesta de fecha y hora para continuidad del tratamiento en su red de atención. No hay Número de pacientes con IC con fecha y hora dada x 100 Número de pacientes derivados con IC SOME Rango de Rango Máx = 100 % Valores de Excelente: 100% Desempeño Rango Mín = 98% Análisis Aceptable: % Deficiente: Menos de 98 % Fuente de Datos Ficha clínicas Frecuencia Mensual Interconsultas Niveles de Todos los Servicios Usuarios - Jefes de Servicios Clínicos Aplicación clínicos - Oficina de Calidad - Subdirección Médica Página 9 de 13

10 JUNIO 21 Anexo 1 Profilaxis Numerosos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas pueden presentar TVP, así como también los enfermos encamados con enfermedades no quirúrgicas. La profilaxis debe realizarse según el riesgo de cada situación. Se consideran factores de riesgo para la TVP en pacientes quirúrgicos: historia previa de TVP y/o TEP, edad superior a 70 años, inmovilización prolongada, infecciones graves, trombofilia, enfermedad neoplásica, obesidad, venas varicosas y tratamiento con estrógenos. El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirúrgicos: Riesgo bajo : cirugía sin complicaciones, en pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo adicionales; y las intervenciones de duración < 30 min en pacientes mayores de 40 años y sin factores de riesgo añadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa distal es < 10%, la proximal < 1% y el TEP mortal < 0,%. No existen datos suficientes para recomendar tratamiento antitrombótico profiláctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulación precoz y una hidratación adecuada. Riesgo moderado: cirugía general en pacientes mayores de 40 años y de duración > 30 min, y en pacientes menores de 40 años en tratamiento con anticonceptivos. La Página 10 de 13

11 JUNIO 21 incidencia de trombosis venosa distal es del 10-40%, la proximal del 2-10% y el TEP mortal del 0,1-0,7%. HBPM/24 h o HNF U/8-12 h s.c., siendo los dos tratamientos igual de eficaces, aunque la HBPM sólo se administra 1 vez al día. Debe iniciarse 2 h antes de la intervención (clase I). Riesgo elevado: cirugía general y urológica en pacientes mayores de 40 años con historia previa de TVP y/o TEP; cirugía abdominal o pélvica para tratamiento de neoplasia; cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%. a) Prótesis de cadera. HBPM s.c. dos veces al día, iniciándose 2 h antes de la cirugía, o HNF s.c U/8-12 h, y también los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0 (iniciándose inmediatamente después de la intervención o período perioperatorio) (clase I). La hirudina recombinada a dosis mg/12 h preoperatorio y hasta 8 días después es más eficaz que la HNF U s.c. /8 h (clase I); b) prótesis de rodilla. Se recomienda HBPM s.c. /12 h (clase I); c) fractura de cadera. HBPM s.c. /dos veces al día, o anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase I). En cirugía ortopédica la duración del tratamiento debe ser de 30 días, y d) cirugía general. HBPM/12 h o HNF U s.c. /8 h hasta la completa deambulación (clase I). Página 11 de 13

12 JUNIO 21 Prevención en función del riesgo Para los enfermos con problemas médicos también debe establecerse la prevención en función del riesgo, que aumenta con la edad, obesidad, venas varicosas, embarazo, trombofilia, tratamiento con estrógenos, el encamamiento prolongado, TVP previa, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, infección pulmonar, infarto agudo de miocardio, parálisis de las extremidades inferiores y sepsis. Datos de varios estudios refieren que el tratamiento con HBPM s.c/24 h es igual de eficaz que la HNF s.c U/12 h. El AAS reduce el riesgo de TVP en dos tercios. El tratamiento del TEP se describe en otra guía clínica. Página 12 de 13

13 JUNIO 21 BIBLIOGRAFIA. 1. Dra. Verónica Kramer, PROCEDIMIENTO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO) EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Instituto Nacional del Cáncer, Rev Esp Cardiol. 20;63(12):1483.e1-e83. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 3. Protocolo de tratamiento anticoagulante HGGB. Página 13 de 13