Jornadas de Formación n Científica y Profesional 2011 Servicio de Clínica Medica

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Emilia Castillo Soler
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1 Jornadas de Formación n Científica y Profesional 2011 Servicio de Clínica Medica

2 Impacto de una intervención sobre la adherencia a las guías de profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en un hospital de comunidad Dr. Clavier, Marcel 1; Dr. Lifschitz, Esteban 2. 1 Jefe de Clínica Médica, Hospital San Juan de Dios; 2 Coordinador Nacional Programa Zona Libre de Trombosis

3 Introducción La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) cuyas expresiones clínicas son la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia Pulmonar (EP) es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad Tercera causa de muerte de origen cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebro vascular[1]. Prevalencia en el paciente internado es cercana al 1%. A pesar de ser prevenible y contar con guías internacionales[2] disponibles para una adecuada profilaxis, la adecuación ha sido reportada como baja[3].

4 Objetivo General: Evaluar el impacto en la adherencia de la profilaxis de ETV posterior a una serie de intervenciones institucionales Secundarios Conocer la adherencia basal en el Hospital San Juan de Dios Analizar características epidemiológicas de los pacientes relevados

5 Material y métodos Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal. 2 relevamientos, 9 de setiembre del de abril del 2011 Se incluyeron en el estudio la totalidad de las Historias Clínicas (HC) de los pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Ramos Mejía durante los días asignados para el relevamiento

6 Material y métodos Criterios de exclusión: 1. Menores de 21 años 2. Embarazadas 3. Puérperas en el primer mes 4. Pacientes con tratamiento anticoagulante 5. Pacientes internados en U.Terapia Intensiva

7 Material y métodos : Formulario Institución: Material y métodos Formulario de Relevamiento de Datos Sexo: Masculino Femenino Fecha de internación: / / Paciente (iniciales): Número de historia clínica: Edad Fecha de relevamiento: / / Tipo de internación: Clínica Quirúrgica Diagnóstico de ingreso

8 Factores de riesgo presentes al momento del relevamiento Reposo prolongado esperable mayor a 48 hs Antecedentes de TVP/TEP Cáncer activo y/o bajo tratamiento quimioterápico Obesidad (BMI>30) Peso: kg Talla: cm Material y métodos Embarazo o parto reciente Catéter venoso central Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome nefrótico Tratamiento con estrógenos (incluyendo anticonceptivos orales) Trombofilia Síndrome Mieloproliferativo Várices o Insuficiencia venosa crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia Cardíaca Antecedentes familiares de Trombosis Venosa Viaje en avión >8 hs (últimos 15 días) Cirugía abdominal o trauma (últimos 30 días)

9 En caso de internación clínica (señalar motivo de internación) Insuficiencia cardíaca Enfermedad respiratoria (Neumonía, EPOC, Asma) Infección en cualquier sitio Lumbalgia-Lumbociatalgia Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad reumatológica aguda Enfermedad inflamatoria aguda (ej: Pancreatitis) ACV o Enfermedad neurológica aguda Quemado Politraumatizado Lesión medular aguda Infarto Agudo de Miocardio o Enfermedad coronaria Traumatismo de cráneo Inmovilización de Miembros Inferiores

10 Material y métodos : Formulario Presenta riesgo aumentado de sangrado al momento del relevamiento? Plaquetopenia (<50.000) Sangrado activo Hipersensibilidad a Heparinas Insuficiencia renal severa (clearence creatinina < 30 ml/min). Anotar creatinina sérica (Valor más reciente): Hemorragia intracerebral (últimos 7 días) Trastorno hemorragíparo conocido HTA no controlada (TAD > 120 mmhg) Antecedentes de Trombocitopenia inducida por Heparina Punción espinal en próximas 12 hs

11 Material y métodos : Formulario Profilaxis indicada Deambulación precoz Medias de compresión graduada Compresión Neumática intermitente Farmacológica Droga: Dosis

12 Material y métodos La adecuación al uso de profilaxis para ETV se evaluó en base a la 8va Edición de la Guía para la prevención del tromboembolismo venoso del Colegio Americano de Médicos de Torax. (ACCP) (2) Se consideró profilaxis adecuada las siguientes situaciones: Paciente con riesgo de ETV que recibió la prescripción adecuada para su grupo de riesgo. Paciente con riesgo de ETV pero contraindicación para profilaxis farmacológica que recibió profilaxis mecánica. Paciente sin riesgo de ETEV que no recibió medidas profilácticas.

13 Relevamiento inicial 32 Pacientes 44% Mujeres Edad promedio: 56 años Estadía promedio: 5 días Con criterio: 94%

14 Relevamiento inicial 32 Pacientes Clínicos 15 (47%) Quirúrgicos 17 (53%)

15 Relevamiento inicial 32 Pacientes Adecuada 21 (65.6%) Inadecuada 11 (34.4%) Por defecto 10 (91%) Por exceso 1 (9%)

16 Pacientes Clínicos 15 Pacientes Adecuada 12 (80%) Inadecuada 3 (20%) Por defecto 2 (66.7%) Por exceso 1 (33.3%) 100% con criterio de recibir profilaxis

17 Pacientes Quirúrgicos 17 Pacientes Adecuada 9 (53%) Inadecuada 8 (47%) Por defecto 8 (100%)

18 Programa Antes Charlas educativas Alertas Auditoría Feed-back Después Endorse Guías RAM Escrito Electrónico Endorse

19 INTERVENCIONES

20 2 Relevamiento 26 pacientes 12 mujeres (46%) Edad promedio 56.5 años Estadía promedio 3.3 días.

21 2 Relevamiento 26 Pacientes Clínicos 12 (46%) Quirúrgicos 14 (54%)

22 2 Relevamiento 26 Pacientes Adecuada 19 (73%) Inadecuada 7 (27%) Por defecto 5 (71,4%) Por exceso 2 (28,6%)

23 Pacientes Clínicos (2 ) 12 Pacientes Adecuada 10 (83%) Inadecuada 2 (17%) Por defecto 1 (50%) Por exceso 1 (50%) 91,7% % con criterio de recibir profilaxis

24 Pacientes Quirúrgicos (2 ) 14 Pacientes Adecuada 9 (64,3%) Inadecuada 5 (35,7%) Por defecto Por exceso 4 (80%) 1(20%)

25 Comparación 1 vs. 2 relevamiento ,3% NS 65,6 73 Antes Después

26 Discusión En la práctica corriente muchos pacientes no reciben profilaxis para ETV En HSJD en los pacientes quirúrgicos la adecuación fue 53 % en el primero y 64,3 % en el segundo En pacientes con internación clínica presentaron mayor grado de adhesión ( 80% y 83 % ) Adherencia similar al Estudio ENDORSE* cercana al 50 % (59% en los pacientes quirúrgicos y 40% en los pacientes clínicos) Motivos de esta brecha : la falta de hábito en la evaluación del riesgo tromboembólico, Complejidad de las herramientas para estratificar riesgo Temor al sangrado * Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting

27 Conclusión A pesar de la existencia de guías Internacionales para la prevención de la ETV, del conocimiento amplio de las mismas por el cuerpo medico y de ser una medida costo efectiva, continua siendo deficiente la prescripción de medidas de profilaxis principalmente en los pacientes con internación quirúrgica, al menos en nuestro Hospital. Las intervenciones educativas al respecto, al igual que la implementación de Gráficos recordatorios o alertas (escritos o electrónicos) permitieron mejorar el cumplimiento de las guías existentes. Estos datos refuerzan la necesidad de continuar implementando estrategias institucionales de largo plazo para optimizar las medidas de profilaxis de la ETV y control del cumplimiento de las mismas.

28 [1] Ubaldini J, Chertcoff J, Sampo, Casey M y col. Consenso Argentino de enfermedad tromboembólica. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2009 [2] Geerts WH. Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The 8th Edition ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2008;133;381S-453S. [3] Cohen AT, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371:

29 Muchas gracias

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