Anticonceptivos orales y ETEV. Silvia Garcia Neumología Maitines, 31 de enero de 2012

Transcripción

1 Anticonceptivos orales y ETEV Silvia Garcia Neumología Maitines, 31 de enero de 2012

2 Epidemiology of the contraceptive pill and venous thromboembolism Thrombosis Research 127 Suppl.. 3 (2011) S30 S34 S34 las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados tienen mayor riesgo de ETEV En 1961 se describió el primer caso de una paciente con TEP que había a tomado ACOS por endometriosis. Desde entonces se han publicado más m s de 25 estudios que confirman que la toma de ACOS combinados aumenta entre 2 y 11 veces el riesgo de ETEV. Parece que el riesgo es mayor durante el primer año a o de la toma de los ACOS, sobre todo en los 3 primeros meses, ( en mujeres con trombofilia). El riesgo persiste hasta la retirada de los mismos.

3 la aparición n de eventos trombóticos ticos asociados a la toma de ACOS es más s frecuente en pacientes con otros factores de riesgo (obesidad, viajes prolongados, etc.) Los factores de riesgo más m s frecuentes para ETEV son: antecedentes de ETEV, edad avanzada, obesidad, embarazo y puerperio, varices, cirugía a reciente, viajes largos, inmovilización, n, traumatismo, coagulopatías as,, enfermedades crónicas. La mayoría a de estos no son frecuentes en mujeres jóvenes. j El tabaco y las varices no han demostrado aumentar el riesgo. El antecedente de ETEV es una contraindicación n para la toma de ACOS. La cirugía reciente y la obesidad (IMC>30) en pacientes que toman ACOS aumenta el riesgo de ETEV, pero no contraindican su uso. Los viajes prolongados en mujeres que toman ACOS aumentan el riesgo, pero no se recomiendan medidas específicas profilácticas

4 existe una importante interacción n entre defectos hereditarios de la coagulación, toma de ACOS combinados y riesgo de ETEV La mutación n de factor V Leiden es el déficit d más m s común n (5% de mujeres caucasianas). En varios estudios, las mujeres que toman ACOS tienen 2 veces más m s riesgo de ETEV, pero si tienen éste déficit d el riesgo es 10 veces mayor. Si tienen déficit d de factor II, el riesgo es 7 veces mayor. Sin embargo, la baja prevalencia de éstas mutaciones en la población n general y la baja incidencia de ETEV en mujeres jóvenes j no justifica de forma sistemática tica el screening antes del inicio de ACOS. Se recomienda en caso de antecedentes familiares.

5 el uso de ACOS en el puerperio puede aumentar el riesgo de ETEV En 2010 la WHO publicó un documento en el que establecen unas pautas para el uso de ACOS en el postparto: en las 3 primeras semanas se desaconseja su empleo ya que los riesgos de ETEV superan los beneficios, sobre todo si existen otros factores predisponentes.. Entre 3 y 6 semanas, se pueden utilizar ACOS combinados con precaución. Tras 6 semanas pueden emplearse. Se recomienda esperar 6 meses si lactancia.

6 el contenido de estrógenos en los ACOS combinados aumenta el riesgo de ETEV, aunque las diferencias no son significativas. Los s que sólo contienen progestágenos genos no incrementan el riesgo de ETEV. Diversos estudios han valorado el riesgo en función n de la dosis de estrógenos: a mayor dosis, mayor riesgo (>50microg). Los anticonceptivos de tercera generación, n, que contienen mayor dosis de estrógenos, tienen mayor riesgo. Los ACOS combinados que contienen drospirenona como progestágeno geno tienen el mismo riesgo que otros. Se aconseja iniciar tratamiento con ACOS con dosis bajas de estrógenos.

7 Risk factors for recurrence of venous thromboembolism associated with the use of oral contraceptives Contraception 84 (2011) e23 e30 e30 En mujeres que toman ACOS combinados, el riesgo de ETEV es entre 3 y 6 veces mayor. La incidencia de evento tromboembólico durante la toma de ACOS es de 30-40/ mujeres/año. En mujeres jóvenes j en edad fértil, f casi la mitad de los casos de ETEV se producen durante la toma de ACOS. El riesgo se incrementa si la dosis de estrógenos es mayor. Varios estudios han demostrado que los ACOS de tercera generación n tienen más m riesgo, y que los ACOS que sólo s contienen progestágenos genos no incrementan el riesgo.

8 No está claro el riesgo de recidiva en mujeres que han presentado un episodio de ETEV durante la toma de ACOS. Estudio retrospectivo en un centro de referencia en el periodo comprendido entre Se incluyeron mujeres que presentaron episodio ETEV durante la toma de ACOS o en el mes posterior a su retirada: 172 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. n. Se revisaron las historias clínicas de las pacientes. Entre febrero y abril de 2009, se realizó una entrevista telefónica para conocer episodios de recurrencias y factores predisponentes. Se realizó estudio de trombofilia en todos los casos (mutaciones factor II, V Leiden, déficit d prot C, antitrombina, prot S, anticardiolipina

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10 El tiempo transcurrido entre el inicio de los ACOS y el primer evento e ETEV era menos de 1 año a o en 34 pacientes (20%) y menos de 3 años en 57 (34%) El 82% de las pacientes no tenía a otros factores de riesgo asociados a la toma de ACOS. El 48,8% tenía trombofilia. Tratamiento: 4 pacientes no recibieron tratamiento anticoagulante. 12 pacientes mantuvieron anticoagulación n oral de forma prolongada (11 trombofilia). Las otras 156 pacientes suspendieron el tratamiento a los 6 meses. Recurrencias: se analizaron las pacientes que no tomaron anticoagulación n de forma prolongada: 31 (19%) presentaron al menos 1 recidiva (25 TVP y 6 TEP). El tiempo medio de recurrencia fue de 48 meses. La reintroducción n de ACOS incrementa el riesgo de recurrencia, así como sd antifosfolípido, déficit d de prot C o mutación n factor II.

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12 En el seguimiento de las 160 mujeres que no recibieron anticoagulación n oral de forma prolongada, 58 presentaron embarazo. El 91% recibió HBPM en el tercer trimestre y en el primer mes postparto. 5 pacientes sufrieron recidiva en ese periodo, todas ellas portadoras de trombofilia.

13 Conclusiones: En mujeres jóvenes j que sufren un evento ETEV durante la toma de ACOS : - el riesgo de recurrencia es alto (14% en los primeros 5 años) a - se asocia de forma significativa con algunas formas de trombofilia (déficit de prot C o mutación n factor II), pero no con otras (déficit prot S o mutación n factor V Leiden) - el evento tromboembólico puede aparecer tras toma de ACOS durante un tiempo prolongado (media 60 meses) y no solamente durante el primer añoa - está contraindicada la toma de ACOS combinados en mujeres con antecendentes de ETEV.

14 Nuestra experiencia Mujeres < 45 años a con ETEV en periodo comprendido entre 1 enero de 2009 y 31 de diciembre de 2011 en el CAULE Variables: edad, antecedentes familiares de ETEV, tipo de ETEV, toma de ACOS, tipo, duración, factores de riesgo, estudio de hipercoagulabilidad,, tipo, duración n de anticoagulación, n, recidiva.

15 21 pacientes Edad media: 31,6 años a (18-45) En 13 casos TEP y 8 TEP+TVP Antecedentes familiares de ETEV en 7 pacientes 13 (62%) tomaban ACOS. Duración n media de la toma de ACOS: 3 años a (6 meses y 20 años). a En 2 casos lo habían an dejado en el último mes. El tipo de ACOS constaba en 5 casos: combinados.

16 Factores de riesgo asociados: - obesidad: 3 - cirugia 2 - inmovilización n 3 - fumadora 8 - enfermedades crónicas: 6 Estudio de trombofilia: : no se realizó en 4 pacientes. En 5 fue normal. En 6 no constaba en la historia. Defectos: 3 factor V, 1 factor II, 1 antifosfolípido, 1 hiperhomocisteinemia

17 Duración n de anticoagulación: n: - en 9 prolongada - en 5 corta - en 7 no consta Recidiva: no se evidenció ningún n caso