CONDUCTA A SEGUIR: PACIENTE CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

Transcripción

1 CONDUCTA A SEGUIR: PACIENTE CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO Guillermo Ruiz-Irastorza Servicio de Medicina Interna Hospital de Cruces Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea

2 CRITERIOS SYDNEY 2006 Criterios clínicos 1-Trombosis 2-Complicaciones obstétricas:.una o mas muertes de 10 o mas semanas de gestación..uno o más nacimientos prematuros de 34 semanas o menor, debido a preeclampsia severa o eclampsia o insuficiencia placentaria..tres o más abortos inexplicados consecutivos antes de la 10ª semana de gestación. Criterios de laboratorio 1-Anticuerpos anticardiolipina IgG y/ IgM 2-Anticoagulante lúpico 3-Anticuerpos anti-beta2 GPI títulos medio/altos en al menos 2 ocasiones en 12 semanas

3 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO AL AL + acl+ ß2 GPI acl ß2 GPI

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5 acl IgG AL acl IgM anti- B 2 GPI

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8 PROBLEMA: más de 95% AL (+)

9 EL LUPUS, 20 de junio de Anticoagulante lúpico continúa como jefe de la banda de los fosfolípidos Cardiolipina y Glicoproteína luchan por la sucesión

10 SIGNIFICADO CLINICO DE LOS AFL AL mayor poder predictivo acl, solo si repetido (más de dos veces??) a titulos medios/altos anti-beta2, valor junto con, dudoso valor solo Varios anticuerpos juntos, probablemente más valor pronóstico

11 MANEJO CLINICO

12 TROMBOSIS 3 grupos diferenciados de pacientes con trombosis y AFL: 1.-Pacientes que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo de retrombosis, similar a la población general. 2.-Pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa: bajo riesgo de retrombosis con anticoagulación a un INR Pacientes con un SAF definido y trombosis arteriales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis con anticoagulación a un INR Mayor riesgo de trombosis que de sangrado y mayor significado pronóstico Recurrencias a un INR superior a 3.0 muy raras

13 TROMBOSIS 1.- Los pacientes con trombosis a cualquier nivel y afl que no cumplen criterios de Sapporo deben ser tratados como la población general. Recomendación 1C. 2.- Los pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa deben ser tratados con anticoagulación a un INR Recomendación 1B. 3.- Los pacientes con SAF definido y trombosis arteriales y/o recurrentes deben ser tratados con anticoagulación a un INR superior a 3.0. Recomendación 1C.

14 MANAGEMENT OF PREGNANCY IN APL-POSITIVE WOMEN No thrombosis / miscarriage Previous thrombosis No treatment - Careful monitoring Low-dose aspirin Heparin (full dose) + Low-dose aspirin Recurrent early miscarriage Low-dose aspirin Heparin (low dose) + Low-dose aspirin Late fetal loss / severe pre-eclampsia / IUGR Heparin (low dose) + Low-dose aspirin

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17 Y SI SE NEGATIVIZAN LOS AFL? 6 pacientes con SAF y TVP Todos AL (-) Negativizan acl Stop Sintrom: no recidivas tras seguimiento medio de 21 meses

18 Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA )? ESCENARIOS POSIBLES Pacientes con LES: 4.32%-year (Finazzi et al 1996); 3.93%-year (Martinez et al 2006)*; 38% in 10 years (Shah et al 1998) Mujeres con SAF obstétrico: 3.1%-year (Finazzi et al 1996); 7.4%-year (Erkan et al. 2001); 0.6%-year (Quenby et al 2005) Asintomáticos: 6.12%-year (Finazzi et al 1996); 2.8%-year (Forastiero et al 2005)

19 Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA )? ESCENARIOS POSIBLES Pacientes con LES: 4.32%-año (Finazzi et al 1996); 3.93%-año (Martinez et al 2006); 38% en 10 años (Shah et al 1998) Mujeres con SAF obstétrico: 3.1%-año (Finazzi et al 1996); 7.4%-año (Erkan et al. 2001); 0.6%-año (Quenby et al 2005) Asintomáticos: 3%-año (Finazzi et al 1996); 2.8%-año (Forastiero et al 2005); 0% en 36 meses (Giron-Gonzalez et al 2004)

20 Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA )?

21 Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA )? NO news!! Low risk profile (how many were LA +ve??) Obstetric APS excluded Strict control of vascular risk factors Short follow up (early termination)

22 Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA )? ESCENARIOS POSIBLES Pacientes con LES: AAS 100 mg/d + HCQ si AL (+) o mútiples acl niveles medio-altos Mujeres con SAF obstétrico: AAS 100 mg/d Asintomáticos: AAS 100 mg/d (?) si AL (+) o mútiples acl niveles altos o varios afl combinados

23 RECAPITULANDO Anticoagulante lúpico, acl altos persistentes y Trombosis arterial INR > trombosis venosa Y los que negativizan??? Embarazo: AAS +/- HBPM Asintomáticos: nada / AAS / AAS + HCQ

24 Y SI TIENES ANTIFOSFOLIPIDO.