Dra. Lorenia Beatriz de la Cruz Becerra Servicio de Reumatologìa Hospital Universitario Dr. Josè E. Gonzàlez U. A. N. L.

Transcripción

1 Frida Kahlo, Hospital Henry Ford, 1932 Dra. Lorenia Beatriz de la Cruz Becerra Servicio de Reumatologìa Hospital Universitario Dr. Josè E. Gonzàlez U. A. N. L.

2 SAF. Diagnóstico y Manejo C a s o C l ì n ic o

3 -3 Abortos -Amputaciòn ortejos -Amputaciòn de extremidad por Grangrena -ECV The Harrison Ford Hospital, 1932

4 SAF. Diagnóstico y Manejo Definición. Trastorno trombótico vascular recurrente y/o pérdidas obstétricas recurrentes asociadas a niveles persistentemente elevados de anticuerpos antifosfolípidos. E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition.

5 SAF. Diagnóstico y Manejo Historia. 1906: VDRL falsos positivos. 1941: Identificación del antígeno fosfolipìdico mitocondrial, cardiolipina Inhibidor inusual de la coagulciòn en LES. E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología.

6 SAF. Diagnóstico y Manejo Historia. Prueba estándar para sífilis biológicamente falsa positiva. (PES-BFP) Mujer embarazada con síntomas sugestivos de LES, anticoagulante circulante y PES-BFP; el producto presentó anticoagulante circulante + por tres meses y PES-BFP - por los seis meses posteriores al nacimiento. E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología. 1960: Asociación: anticoagulantes circulantes, tromboembolismo, pérdidas gestacionales.

7 En 1983 Graham Hughes describió el Síndrome Antifosfolípido Síndrome de Hughes En 1992, highest award in international rheumatology ILAR prize (International League Against Rheumatism)

8 SAF. Diagnóstico y Manejo Historia Dr. Hughes: Asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos (apl) con trombosis arterial y venosa. ECV Hipertensión pulmonar Livedo Trombocitopenia Pérdidas gestacionales recurrentes. Síndrome anticardiolipinas, SAF primario. E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología.

9 SAF. Diagnóstico y Manejo OBJETIVOS

10 Objetivos: Conocer las generalidades de la patofisiología del Síndrome Antifosfolípido (SAF). Analizar los criterios diagnósticos y de clasificación, más recientes. Evaluar las características generales del manejo. Evaluar la terapia en pacientes con SAF y embarazo. Conocer las controversias en el diagnóstico y manejo de los diferentes escenarios clínicos.

11 SAF. Diagnóstico y Manejo EPIDEMIOLOGIA

12 SAF. Diagnóstico y Manejo Epidemiología. Estudio, año Harris et al, 1991 Pattison et al, 1993 Bruce et al, 2000 No. de controles Tipo de controles 1449 Mujeres embarazadas 933 Mujeres embarazadas acl-igg acl- IgM A L sanos 3 Anti- B2GPI Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.

13 SAF. Diagnóstico y Manejo Epidemiología. Estudio, año No. px. LES acl AL Anti B2 GPI Mayumi et al 1991 Cervera et al 1993 Tsutsumi et al 1996 Tubach et al Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.

14 SAF. Diagnóstico y Manejo Epidemiología. Prevalencia apl en sanos: 1% 5% adultos mayores Prevalencia apl LES: acl IgG 24% acl IgM 13% AL 15% Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.

15 SAF. Diagnóstico y Manejo Epidemiología. Poblaciòn general 0.5% LES 30% Mujeres jòvenes en edad fèrtil 70% Mayores >50 años 12% Rel H:M en SAF primario 1:3.5 Rel H:M en SAF secundario 1: 7 Niños 10 años de edad Rel H:M 1:1 SAF catastròfico 1% (la mitad primera manifestaciòn). Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion. Diagnosis and managment of the SAF. Clinical Review 2010

16 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

17 SAF. Diagnóstico y Manejo Anticuerpos antifosfolípidos: Familia de inmunoglubulinas presentes en un individuo por diversas circunstancias. Están dirigidos contra fosfolípidos aniónicos, neutros o ambos o contra proteínas que participan en los mecanismos de coagulación-anticoagulación. Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.

18 Anticuerpos Antifosfolípidos. Los anticuerpos anti fosfolípidos modifican las pruebas para la determinación de la funcionalidad de la cascada de la coagulación, aumentan los tiempos de coagulación Anticoagulante lúpico In vitro tiene una actividad anticoagulante contradictoria con lo que sucede in vivo que es pro coagulante

19 Los anticuerpos antifosfolípidos se unen también a otra proteína, de la cascada de la coagulación, cofactor. Anticuerpos dirigidos al fosfolípido + cofactor Anticuerpos dirigidos sólo al fosfolípido Anticuerpos dirigidos sólo al cofactor

20 Los antígenos fosfolípidicos más comunes: cardiolipina (difosfatidil glicerol) fosfatidilserina fosfatidilcolina fosfatidil inositol fosfatidil etanolamina.

21 fosfolipidos 11 Cofactores β2 glicoproteína I (apolipoproteína H). El más estudiado, tiene actividad anticoagulante natural in vitro. protrombina anexina V proteína C proteína S

22 SAF. Diagnóstico y Manejo PATOGÉNESIS

23 Patofisiologìa apl APL Cel. Endoteliales Plaquetas -Estado Pròcoagulante -Activaciòn del complemento -Factor tisular APL Cel. Trofoblàstica Daño Endotelial TROMBOSIS

24 SAF. Diagnóstico y Manejo MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

25 SAF. Diagnóstico y Manejo C a s o C l ì n i c o

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27 Manifestaciones Clìnicas

28 Manifestaciones Clìnicas

29 SAF. Manifestaciones clìnicas Pacientes con SAF: IM hasta 5.5% 2.8% manifestaciòn inicial Asintomàticos signos CI (RMC) 29% Asintomàticos signos IM (RMC) 11% Asymptomatic myocardial ischemic disease in SAF. Arthritis and Rheumatism, Jul 2010

30 SAF y embarazo

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32 SAF. Diagnóstico y Manejo SAF y embarazo. Múltiples mecanismos causan patología placentaria. Defecto placentario. B2 GPI Anexinas Activación complemento. PROMISSE Predictors of Pregnancy Outcome in Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Syndrome

33 SAF y embarazo. SAF. Diagnóstico y Manejo 75-80% embarazos sin complicaciones. Riesgo complicaciones serias: hipertensión/ preeclampsia, producto prematuro, trombosis. Contraindicaciones para embarazo en SAF: -Hipertensión Pulmonar -HTA no controlada -Evento trombótico reciente (<6 semanas). Ruiz-Irastorza/Khamashta. SAF in Pregnancy.Rheum Dis Clin N Am, 2007

34 SAF. Diagnóstico y Manejo DIAGNÓSTICO.

35 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.

36 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.

37 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.

38 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.

39 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.

40 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney Anti-B2 Glicoproteina I (anti-b2 GPI). IgG e IgM son factores de riesgo independientes para Trombosis y complicaciones obstétricas. Es más específica que las acl. 3-10% con SAF solo tienen anti-b2 GPI +. Relación con pre-eclampsia/eclampsia. Falsos positivos. FR y crioglobulinas acl y AL y sospecha clínica alta. IgA antib-2 GPI, no asociación.

41 Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney SAF. Clasificaciòn a) Con factores de riesgo adicionales para trombosis. b) Sin factores de riesgo. Edad:>55 en hombres >65 en mujeres Riesgo CV Trombofilias heredadas Uso de anticonceptivos orales Sd. Nefrótico Neoplasias Inmovilización Cirugía.

42 SAF. Clasificaciones Consenso SAF, Sidney 2006 Sugiere eliminar estas definiciones SAF secundario. Asociado a ECT. SAF primario. Sin características de ETC. SAF y enf. Lupus like SAF y otras causas: neoplasias, medicamentos, infecciones.

43 Criterios de Exclusión para SAF primario Exantema malar o discoide Úlceras orles o nasales Artritis Pleuritis/Pericarditis Proteinuria persistente >0.5gr/24hrs, por GMN por depósitos de complejos inmunes Linfopenia <1000 AntiDNAdc + ANA x Hep2 >1:320 Medicamentos Seguimiento menor a 5 años a partir de la primera manifestación clínica.

44 SAF. Clasificaciòn -apl asociados a Enf. valvular cardíaca -apl asociados a Livedo reticularis -apl asociados a Nefropatía -apl asociados a Trombocitopenia. Probable SAF (pre-saf) Pacientes con características clínicas de SAF y serología negativa. Pacientes con serología positiva y sin caracteríticas clínicas. Síndromes de fosfolípidos microangiopáticos: PTT SHU HELLP SAF catastrófico

45 SAF. Subclasificaciòn I. Más de 1 criterio de laboratorio. IIa. AL presente únicamente IIb. acl únicamente IIc. anti-b2 GPI únicamente. William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) S. Miyakis et al. Sidney 2006.

46 SAF. Clasificaciòn I II TVP + TEP T. Arterial III Eventos intracraneales I V V I Mixto Complicaciones obstétricas apl + William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008)

47 SAF. Diagnóstico y Manejo C a s o C l ì n i c o

48 Antecedentes Paciente femenino de 32 años de edad. AGO: Menarquìa 12 años, G4, A2 (1er trimerstre), C2, P0, FUM 3 meses. APP: Dx LES a los 27 años de edad Motivo de consulta: Disnea sùbita + dolor toràcico.

49 Paraclìnicos: TP prolongado, TTP normal, INR normal, Dìmero D positivo acl IgM 80U, acl IgG 75U tomados en consulta 3 meses previos. acl IgM 70U, acl IgG 47U realizadas durante internamiento AL positivo (62.5, confirmatorio 1.94) realizado en consulta 3 meses previos. antib2gpi: No realizado

50 Reune criterios para SAF? Antecedente de LES Antecedente de 2 Abortos Antecedente de 2 cesàreas Anticardiolipidinas positivas TEP Anticoagulante Lùpico positivo

51 Reune criterios para SAF? Antecedente de LES Antecedente de 2 Abortos Antecedente de 2 cesàreas Anticardiolipidinas positivas TEP Anticoagulante Lùpico positivo

52 SAF. Diagnóstico y Manejo SAF CATASTRÓFICO

53 SAF catastrófico. Asociado a múltiples oclusiones vasculares y títulos altos de los apl. 1% de los pacientes con SAF. 6% de los casos de SAF se presentan durante el embarazo o puerperio. Involucro: Renal, pulmonar, cerebral, GI. Inusual TVP. Infección, intervención quirúrgica, medicamentos, interrupción de un tratamiento anticoagulante. William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008)

54 SAF catastrófico. Hay 280 casos reportados. 72% mujeres, 37 años±14 SAF primario 46% SAF + LES 40% Lupus-like 5% ETC 9% En 129 (46%), primera manifestación de SAF. 43% fallecieron. THE CAPS REGISTRY 2

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56 MANEJO

57 SAF. Manejo Profilaxis Trombótica primaria Profilaxis Trombótica secundaria Síndrome antifosfolípidos Catastrófico Complicaciones Obstétricas Otras complicaciones. Ricard Cervera. Tratado Hispanoamericano de Reumatología. 1era Edición

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59 SAF. Diagnóstico y Manejo Manejo SAF catastrófico. Factor descencadenante Manejar los continuos accidentes trombóticos Suprimir el exceso de la cascada de citocinas.

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61 SAF. Cuidados en el embarazo Monitorización signos vitales. TA, 2do y 3er trimestre. No se requiere repetir determinación de apl. Cuidados obstétricos: ultrasonido/doppler. Postparto riesgo alto de trombosis. Si anticoagulación previa, reiniciar lo antes posible. G. Ruiz Irastorza/M. Khamashta. SAF in Pregnancy. Rheum Dis N Am 2007

62 SAF. Diagnóstico y Manejo CONCLUSIONES En la población general los apl se encuentran 1-5%. En pacientes con LES se ha encontrado la mayor prevalencia: 30%. Pacientes con un evento de trombosis presentan una prevalencia de apl entre 24-47%. Los anticuerpos antifosfolípidos están dirigidos contra proteínas que participan en los mecanismos de coagulación: Fosfolípidos y/o cofactores (Anexina V, B2 GPI). Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.

63 CONCLUSIONES SAF. Diagnóstico y Manejo Se ha documentado la participación muy importante en la activación de SAF del Complemento. La manifestación clínica más frecuente TVP. El SAF catastrófico se presenta en el 1% de los casos de SAF. y de estos 6% son durante el embarzo o puerperio. Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.

64 SAF. Diagnóstico y Manejo CONCLUSIONES Los anti-b2 GPI se encuentra 3-10% de los casos con acl y AL negativos. Relacionados con complicaciones Obstétricas y trombosis. El AL es el mayor predictor de trombosis. Recurrencias 69% de los pacientes no tratados. Anticoagulación indefinida. Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.

65 DATOS IMPORTANTES 1.-Reconocimiento temprano en SAF ayuda a prevenir la trombosis recurrente y morbilidad materno-feta. 2.-Diagnòstico retrasado puede causar discapacidad permantente, como resultado de trombosis y/o muerte. 3.-Cuando se decide solicitar paraclìnicos (det. APL) se deben realizar los 3 estudios sugeridos. 4.-Se debe tratar de obtener resultados previo al inicio de anticoagulantes. 5.-Referir a pacientes con resultados positivos con especialista 6.-Embarazos de alto riesgo, se deben enviar con especialista. 7.-Factores de riesgo tradicional para Enf. CV aumentan en riesgo de trombosis, aùn en px jòvenes. Se debe educar sobre el riesgo con: tabaquismo, obesidad, anticonceptivos orales, reemplazo hormonal.

66 SAF. Controversias Pre-SAF Reemplazar acl por anti B2GPI. Anticuerpos anti-iga ACL, anti-protrombina, anti-anexinav. Intensidad y duración de la anticoagulación. Mejor método para evaluar la eficacia del tratamiento. Manejo óptimo durante embarazo y postparto. Terapia: corticosteroides, Rituximab. Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.