Estudiar al paciente con trombosis?

Transcripción

1 Estudiar al paciente con trombosis? a quién? cuándo? qué? para qué? Elena Nagy MS Medicina Interna-Especialidad Hematología (UCV) Diplomado en Gerencia para médicos (CIAP-UCAB) Representante del CLAHT en Venezuela Vocal de CETEV de la SVC Jefe de Servicio del Banco de Sangre y Hematología- Caracas - HMPC - IVSS

2 La Enfermedad TromboEmbólica (ETE) es multifactorial, los métodos de estudio son difíciles de realizar. Hoy por hoy, debemos, decidir cuál sería la mejor indicación para la investigación de TROMBOFILIA (TF) en el Laboratorio, en la Práctica Clínica.

3 El término TROMBOFILIA se utiliza para denominar diversas condiciones genéticas, adquiridas o ambas a la vez, que predisponen a desarrollar trombosis. Deficiencias de: ATIII, PC, PS, CoIIH, Plg, PAI 1 Polimorfismos FVL, FII 20210A, MTHFR 677C>T Síndrome Antifosfolípido (SAF)

4 PARA QUÉ QUEREMOS ESTUDIAR A LOS PACIENTES? Identificar la patología del evento trombótico. Seleccionar la terapia adecuada. Determinar la duración e intensidad del tratamiento. Determinar la necesidad de tromboprofilaxis. Estimar el riesgo trombótico futuro. Determinar el grado de riesgo asociado con anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal. Determinar la necesidad de la evaluación familiar.

5 A QUIÉN QUEREMOS ESTUDIAR? A CASI TODOS... Cualquier trombosis idiopática o a repetición. ETE con antecedente familiar de trombosis. Familiares de pacientes con Trombofilia. Antes de indicar anticonceptivos. Trombosis de catéteres. 40% ETEV 26% 1º ETEV - 12% 2º ETEV 3% Sitio inusual 20% Historia familiar sin ETE 15% Obstétrica 20% Arterial 5% Causas raras Trombosis en un sitio inusual: M Sup, Retina, SNC, Esplácnica, Renal, Tromboflebitis superficial, Priapismo Trombosis en paciente menor de 50 años, aún con FR resuelto ETE con FR mínimo (laparoscopía, anticonceptivos, embarazo) ECV o IM. Patología obstétrica: 1 aborto tardío o 2 abortos tempranos (muchas veces con el 1º aborto) o con Preeclampsia-Abruptio Placentae- RCIU. Esterilidad o fallo de implantación.

6 LOS EXPERTOS NO OPINAN NO HAY NORMAS QUE DEFINAN A QUIEN ESTUDIAR oaccp El estudio de trombofilia es una indicación individual que depende de la preferencia de su médico. YA NO se recomienda anticoagulación prolongada en portadores de trombofilia con ETE. Pero... Apenas es sugerencia de expertos (Grado 2 C) o Guías UK Trombofilia: Br J Hematol No está indicada TF hereditaria en pacientes no seleccionados con ETE Sesgadas: - Política de Estado UK no malgastar recursos Eligen a Trevor BAGLIN como autor (anti TF) o UP TO DATE No tenemos estudios adecuados por lo que sólo tenemos recomendaciones generales

7 ES CASI FISIOLÓGICO: TODOS LA TIENEN! La Trombofilia en población SANA es muy alta (10-25%). (Rosendaal Lancet, Machin JTH) Un factor congénito aparece en 1/3 pacientes con ETE y en 50% hay historia familiar. (Makris J Int Med) TF (+) 32% ptes con ETE idiopática, pero 26% de ETE con FR transitorio. (Baglin Lancet) PERO MUY POCOS HARÁN TROMBOSIS A los 33 años, sólo el 20% de los heterocigotos FVL han tenido evento trombótico. El 97,5% de las portadoras de FVL nunca tendrán algún trastorno en el embarazo.

8 NO CAMBIA LA CONDUCTA ANTICOAGULANTE POR TIEMPO PROLONGADO Prandoni: Recurrencia de ETE no es mayor en pacientes con déficit de Inhibidores luego de la 1ª trombosis. (Ann I Med) Coppens: Estudio MEGA 277 recaídas de 5000 ETE en Holanda 35% TF(+) Recurrencia idéntica con o sin TF (OR 1.2) ACO prolongada 18% con o sin TF (J Thromb Hemost ) Schulman: THRIVE III Xm 18 meses luego de 6 meses ACO en TVP 1º n: 1223 ptes, (41% TF (+) PC, PS, AT, P20210, FVL, SAF y 8% combinada) El grupo PLACEBO NO presentó > recaída ETE pese a T (BrJHematol) De Stefano: Ptes con TF combinada y TVP con FR resuelto no > recurrencia Baglin: Estudio prospectivo recaída trombótica en 2 años (Excluidos SAF y cáncer) n: 484 ptes con ETE: 27% TF (+). No predijo retrombosis aún en TF potentes (NEJM) (Lancet)

9 A QUIÉN SE DEBE ESTUDIAR? o ETE en pacientes jóvenes. o Sin factores desencadenantes. o Con historia familiar de ETE. o Episodios de ETE recurrente. o ETE en sitios atípicos. o Familiares en primer grado de pacientes con historia de ETE, ya que si éstos fueran portadores deberían someterse a profilaxis en situaciones de riesgo como es una intervención quirúrgica o una inmovilización prolongada.

10 CUÁNDO SE DEBEN ESTUDIAR? Después de 6 meses del episodio agudo de ETE y al menos 2 semanas después de suspender el tratamiento anticoagulante. No: en agudo (con excepción de la púrpura fulminans neonatal) antes de 90 días post-parto. antes de 30 días desde la suspensión de la terapia hormonal

11 POR QUÉ? Descensos transitorios - Peri-trombosis aguda - Heparina (AT) - Cumarínicos (PC y PS) - Embarazo o anovulatorios (PS) - Sindrome nefrótico (AT) - Hepatopatía (AT, PC, PS) - Mieloproliferativos (AT,PC,PS) - FVIII altera PC y PS - Sepsis (C4b) y PS Libre Aumentos transitorios - AAFs post infección, Test latex, edad, crioglobulinas - AAFs en dicumarínicos - FV Leiden (ACO, embarazo, AAF) - Hiperhomocistinemia Renales Mieloproliferativos Reactante de fase aguda (IM, ECV) Fibratos, glitazonas

12 QUÉ PRUEBAS DE LABORATORIO SE DEBEN PEDIR? a) Pruebas generales: -Hemograma completo con frotis y reticulocitos, -bioquímica sérica con función renal, hepática, LDH, orina y sedimento

13 PRUEBAS DE LABORATORIO b) Pruebas de escrutinio: Tiempo de Protrombina (PT), Tiempo de tromboplastina parcial (PTT), Tiempo de Trombina (TT), Fibrinógeno. Tiempo de Protrombina (PT) Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) Tiempo de Trombina (TT) Es útil en la identificación de valores bajos de proteína C y proteína S Identifica la presencia de anticoagulante lúpico aunque no es específico. Permite la identificación de disfibrinogenemia y la contaminación con heparina

14 PRUEBAS ESPECÍFICAS Antitrombina III (actividad) Proteína C (actividad) Proteína S (actividad) Estudio de la mutación del factor V Leiden (PCR) Mutación del gen A de la protrombina (factor II) Dosificar F VIII Plasminógeno Actividad del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI 1) Anticoagulante lúpico Anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM Antiß2glicoproteína 1 IgG e IgM Homocisteína Mutación MTHFR 677

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16 Los ensayos disponibles permiten detectar deficiencias tanto cuantitativas como cualitativas: a) Ensayos funcionales: Detectan deficiencias cuantitativas y cualitativas. b) Ensayos inmunológicos (antigénicos): Detectan deficiencias cuantitativas. Se debe comenzar por los estudios funcionales y en caso de que la actividad funcional resultase disminuida se continuará con las pruebas antigénicas.

17 PROBLEMAS CON LOS ESTUDIOS Disparidad entre Laboratorios: -Centros con valores sospechosamente positivos SIEMPRE en las mismas pruebas. -Falta de control de los LABORATORIOS. No respetamos las normas: - Subcomité SAF Oslo 2006: Sólo 60% de 113 Labs EU y USA cumplían normas ISTH. No sabemos leer los estudios: - APA (+) débil considerados SAF - Proteína C: 135% - Informes poco claros: Términos como No Mutado Homocigota normal Inhibidor de Interferencia: positivo TODO ESTO GENERA UN ENORME ERROR DEL MÉTODO AL MENOS SE CALCULA 1 FALSO (+) CADA 1 VERDADERO (+) Favaloro E. Sem Thromb Hemost 2009;35:

18 LAS PRUEBAS DE LABORATORIO AYUDAN EN EL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE? Los estudios de trombofilia hereditaria no alteran el manejo clínico de los pacientes con trombosis venosa o arterial o complicaciones del embarazo. Por lo tanto, las pruebas de laboratorio para trombofilia sólo se utilizan para fines limitados, por lo que no se deben realizar de rutina.

19 TROMBOSIS EN SITIOS INUSUALES Trombosis Venas Cerebrales: - Sólo 2.8% recurrencia Protrombina Factor V de leiden - TF define duración de Anticoagulación - TF de ALTO RIESGO = AO de por VIDA Factor V Leiden Disfibrinogenemia Antifosfolipidos Trombosis de Vena Porta y Mesentérica: - Descartar otras causas: Cirrosis /Cirugía - SMP (JAK2 presente 17% de los casos), HPN AO de por vida? Evaluar riesgo de ETE vs riesgo de SANGRADO Trombosis de Venas de la Retina: - Baja recurrencia y NO SIRVE AO - SAF siempre - TF pedirla sólo en < 45 años, sin FR arterial y con antecedente familiar de TF

20 OPINIONES: La presencia de TF hereditaria NO influye en el tratamiento ni en la prevención secundaria y no debería investigarse de rutina Middeldorp S. BJH / Baglin T. BJH No se justificaría estudiar primer evento arterial, en especial si coexiste tabaco, HTA, DM o DLP. Ni en evento asociado a dispositivo endovascular o evento en >50 años Arch Pathol Lab Med / Baglin. Pathophysiol Haemost Thromb SAF: fuertemente vinculados con IM o ECV FVL y PT posible sinergia con otros FR clásicos como Tabaquismo Otras TF: asociación débil. Menor que p/ FR clásicos. Identificar una TF en un TE arterial hace diferencia? NO EVIDENCIAS Preferir dicumarínicos sobre ASA? INR más alto? Profilaxis en procedimientos de revascularización?

21 EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EXPLICA LA APARICIÓN DE ETE? No es suficiente por sí solo. Deben investigarse otros factores contribuyentes.

22 EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA AYUDA A DETECTAR EL RIESGO DE RECURRENCIA? En este aspecto hay que tomar en cuenta distintas variables: Si la ETE ha sido idiopática o no. Si hay historia familiar o no. Si el paciente es mayor o menor de 50 años. Si se trata de: FVL, FII 20210A PC, PS, ATIII Hiperhomocistinemia SAF

23 EN CASOS DE ETE, EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA INFLUENCIA EL MANEJO CLÍNICO ULTERIOR DE ESE PACIENTE? Tomarlo en cuenta en circunstancias de riesgo trombótico: 1. Uso de anovulatorios: la presencia de Trombofilia influencia el manejo del caso. 2. Tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia: datos insuficientes, pero la Trombofilia pudiera incrementar el riesgo.

24 (cont.) 3. Cirugía: en los pacientes debidamente anticoagulados (indicación del ETE previo) la presencia de Trombofilia no parece aumentar el riesgo en la mayoría de los casos publicados. 4. Embarazo: La Trombofilia INFLUYE en el riesgo de trombosis durante o en el postparto: la presencia de trombofilia AÑADE un riesgo alto cuando se trata de ATIII, SAF, FVL, FII20210A homozigotos o una combinacion de ellos. Las otras trombofilias añaden un riesgo moderado.

25 SE DEBEN REALIZAR PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TROMBOFILIA EN CASOS DE TVS O DISTAL? es frecuente en esos casos y/o tiene importancia en el tratamiento a aplicar? Parece ser más frecuente la trombofilia en la TVS y su recurrencia, puede ser predictiva de ETE. No hay consenso en terapéutica. La TV distal parece tener menos relación con Trombofilia que la TVP. Tampoco hay conclusiones sobre terapéutica Se debe evaluar cada caso.

26 DEBEN ESTUDIARSE LOS FAMILIARES ASINTOMÁTICOS DE LOS CASOS DE TROMBOFILA HEREDITARIA? Debe considerarse en casos de riesgo trombótico, cuando hay una potencial homozigocia o doble heterozigocia, deficiencia de ATIII, PC, PS, sólo en primer grado de parentesco. Casos de Riesgo Trombótico: contraceptivos orales, sustitución hormonal, embarazo. En cirugía de alto riesgo, el estudio no modifica la conducta profiláctica a aplicar, por lo tanto, no se justifica por ahora.

27 Trombofilia no permite predecir primer evento, ni recurrencia No amerita modificar tratamiento anticoagulante inicial. No amerita modificar la profilaxis habitual para ETE.

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29 ESTUDIAR TROMBOFILIA A QUIÉN NO? 1) TROMBOSIS M. SUPERIOR 2) TROMBOSIS DE CATÉTER 3) TROMBOSIS DE VENAS DE RETINA (CON FR ARTERIAL) 4) FAMILIARES ASINTOMÁTICOS DE TF LEVE 5) TROMBOSIS ARTERIAL 6) PREVIO AL USO DE ACO o HIPERESTIMULACION OVÁRICA 7) TROMBOSIS VENOSA CON FACTOR DE RIESGO TRANSITORIO A QUIÉN SI? 1) ETE 1º EVENTO ESPONTÁNEO: -MENOR DE 50 AÑOS -HISTORIA FLAR SIGNIFICATIVA (2 familiares o 1 < 50 años) -SITIO INUSUAL 2) RETROMBOSIS 3) PÚRPURA FULMINANS o NECROSIS CUTÁNEA por AVK 4) EMBARAZO o ACO CON ETE 5) FAMILIA DE TROMBOFILIA

30 QUÉ PRUEBAS DE TROMBOFILIA PEDIR? VENOSO / EMBARAZO Perfil básico: PT PTT Recuento de plaquetas Fibrinógeno y FVIII FV Leiden Protrombina 20210A Homocistinemia Inhibidor Lúpico, Anticardiolipinas Ig M e Ig G y Antiß2glicoproteína 1 Proteína S Proteína C Antitrombina III ARTERIAL SAF < 40 años Homocisteína (Sin FR arteriales y joven) FV Leiden y PT20210A: ECV en niños y jóvenes, IAM en mujeres sin FR y hombres jóvenes Estudio trombofilia completo: Hx personal o familiar de ETE. ALEJADO del EVENTO AGUDO, ALEJADO del EMBARAZO, SIN ACO ni TH y en LABORATORIO de REFERENCIA Arch Lab Pathol Med

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