Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa y cáncer.

Transcripción

1 Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa y cáncer. 1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015 Sala 10, Acadèmia Can Caralleu Actividad Avalada por: Elisa Orna Montero Laboratorio de Hematología. ICO-Badalona

2 INTRODUCCIÓN La trombosis en un fenómeno frecuente en los pacientes con cáncer Factor pronóstico adverso Mayor tendencia a las recurrencias a pesar de una adecuada anticoagulación Mayor tendencia a las complicaciones hemorrágicas

3 ÍNDICE 1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA 2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL 4.- SITUACIONES ESPECIALES 5.- CONCLUSIONES

4 Fase aguda: 10 primeros días desde el diagnóstico No hay ensayos clínicos aleatorizados específicos para población oncológica Disponemos de análisis de subgrupos de estudios realizados en la población general

5 HBPM vs HNF Akl EA, Kahale LA, Neumann I, Barba M et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD

6 HBPM vs HNF Akl EA, Kahale LA, Neumann I, Barba M et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD thromboembolism in patients with

7 HBPM vs FONDAPARINUX EN TVP Van Doormaal FF, Raskob GE, Davidson BL, Decousus h et al.treatment of venous thromboembolism in patiens with cancer: Subgroup anaysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost.2009;101: 762-9

8 HBPM vs FONDAPARINUX EN EP Van Doormaal FF, Raskob GE, Davidson BL, Decousus h et al.treatment of venous thromboembolism in patiens with cancer: Subgroup anaysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost.2009;101: 762-9

9 RECOMENDACIÓN El tratamiento en la fase aguda debe hacerse preferentemente con HBPM ajustada al peso corporal del paciente (1A)

10 ÍNDICE 1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA 2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL 4.- SITUACIONES ESPECIALES 5.- CONCLUSIONES

11 A largo plazo: después de los 10 primeros días desde el diagnóstico Existen ensayos clínicos aleatorizados específicos para población oncológica

12 HBPM vs ANTI-VITAMINA K

13 HBPM vs ANTI-VITAMINA K Akl EA, Kahale LA, Barba M, Neumann I et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD

14 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO No existen estudios que analicen riesgo/beneficio de prolongar anticoagulación más de 6 meses Individualizar en cada paciente Escalas de riesgo: Ottawa score

15 RECOMENDACIÓN El fármaco recomendado para el tratamiento a largo plazo de la trombosis en pacientes con cáncer es HBPM durante al menos 6 meses (1A) Considerar prolongar el tratamiento más de 6 meses en pacientes de alto riesgo como aquellos con cáncer activo y/o tratamiento quiomioterápico (2C)

16 ÍNDICE 1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA 2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL 4.- SITUACIONES ESPECIALES 5.- CONCLUSIONES

17 Tasas de incidencia variables: 2-5% EP incidental igual riesgo de recidiva, hemorragia y mortalidad que EP sintomático (O Connell et al. J Thromb Haemost 2011) (Den Exten et al. J Clin Oncol 2011) Evidencia sobre el tratamiento en esta situación muy limitada

18 Evento N (%) Incidental Sintomática TEP 12 (13.8%) 4 8 TVP EEII 24 (27.5%) 5 19 TVP EESS 2 (2.3%) 0 2 TVP cabeza/cuello 2 (2.3%) 1 1 Trombosis visceral 47 (53.9%) 47 0 Total eventos 87 Supervivencia condicionada a los 3 m Trombosis asintomática Trombosis sintomática 58 (95%CI 3-126) 111 (95%CI ) P=0,324 Supervivencia condicionada a los 6 m Trombosis asintomática Trombosis sintomática 36 (95%CI ) 73 (95%CI ) p=0,182 Menapace et al. Symptomatic and incidental VTE and mortality. Thromb Haemost 2011; 106:

19 RECOMENDACIÓN La EP incidental debe tratarse con tratamiento anticoagulante como la trombosis sintomática (1C) En la trombosis incidental del territorio esplácnico sintomática se realizará tratamiento anticoagulante. Si es asintomática se individualizará en cada paciente (2C)

20 ÍNDICE 1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA 2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL 4.- SITUACIONES ESPECIALES 5.- CONCLUSIONES

21 TROMBOCITOPENIA Acute VTE event Platelet count 50x10 9 /L Platelet count <50x10 9 /L Weight-based full dose LMWH Transfuse to maintain platelet count 50x10 9 /L Unable to maintain platelet count 50x10 9 /L Platelet count 20-50x10 9 /L Platelet count <20x10 9 /L Weight-based full dose LMWH Half dose LMWH Hold anticoagulation Lee AY. Treatment of cancer-associated thrombosis.blood 2013;122(14):

22 TROMBOCITOPENIA Subacute/chronic VTE event Platelet count 50x10 9 /L Platelet count 20-50x10 9 /L Platelet count <20x10 9 /L Weight-based full dose LMWH Half dose LMWH Hold anticoagulation Lee AY. Treatment of cancer-associated thrombosis.blood 2013;122(14):

23 INSUFICIENCIA RENAL Eliminación de heparina disminuida Aumento del riesgo de hemorragia grave en pacientes con ClCr <30 mil/min Monitorizar la función renal y la actividad antixa Alternativa: HNF o AVK

24 TUMORES CEREBRALES Complicaciones trombóticas frecuentes Riesgo de sangrado intracraneal Estudios retrospectivos de pequeño tamaño Anticoagulación estándar

25 TROMBOSIS CATÉTER VENOSO CENTRAL Tratamiento con HBPM durante un mínimo de 3 meses. AVK pueden ser alternativa No retirar si funciona, está bien colocado, no está infectado y la trombosis se resuelva adecuadamente Si es necesario retirarlo, no antes de 5-7 días de tratamiento antitrombótico

26 NUEVOS ANTICOAGULANTES No existen datos suficientes para indicar los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con cáncer

27 El fármaco de elección: HBPM CONCLUSIONES La duración del tratamiento no está bien establecida. Se aconseja un mínimo de 6 meses La EP asintomática debe ser tratada como la trombosis sintomática. La trombosis incidental en territorio esplácnico recibirá tratamiento anticoagulante si es sintomática. En los demás casos individualizar la actitud para cada paciente. Se aconseja anticoagulación a dosis plenas si plaquetas 50x10 9 /L, profiláctica si 20-50x10 9 /L, y evitar la anticoagulación si <20x10 9 /L. Durante el primer mes transfundir plaquetas para conseguir recuentos 50x10 9 /L y mantener dosis plenas de anticoagulación Si CrCl < 30 ml/min, monitorizar la función renal y la actividad antixa. La HNF o los AVK pueden ser una alternativa en esta población si no se dispone de antixa La trombosis de catéter venoso central debe seguir el tratamiento entándar. No retirar si es normofuncionante, no está infectado y hay respuesta al tratamiento anticoagulante Los pacientes con tumores cerebrales reicibirán tratamiento antitrombótico estándar.

28