Trabajo presentado a los I Premios a los mejores casos clínicos sobre tratamiento con tinzaparina en el paciente oncológico

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Aurora Carrizo Martínez
hace 8 años
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1 Tratamiento de larga duración con tinzaparina por tromboembolismo pulmonar incidental en paciente con cáncer de vejiga metastásico. Autores: Julio Lambea, Ana Callejo, Alberto Rodrigo, Mauro Vallés. Clínico Lorenzo Blesa. Zaragoza Presentación del caso: Paciente de 54 años de edad, con antecedentes de traumatismo craneoencefálico hace 20 años sin secuelas. Inicia estudio de hematuria en marzo del 2009 por Urología. Se realiza una urografía intravenosa en la que se evidencia duplicidad pieloureteral izda, con ectasia y atrapamiento de uréter terminal por una tumoración vesical que afecta a hemivejiga izda. Se realiza tomografía axial computerizada (TAC) abdomino-pélvica el 26/03/2009: Lesión en el segmento interpolar posterior del bazo, imagen hipodensa de 20mm de diámetro de aspecto quístico. Moderada dilatación ureteropiélica con duplicidad ureteral hasta el trayecto yuxtameatal, donde se observa un engrosamiento parietal izquierdo y posterior de la pared vesical con aspecto polipoide. Rarefacción de la grasa vesical adyacente. Conclusión: neoplasia vesical infiltrante de pared lateral izquierda con afectación del uréter distal (figura 1). Figura 1. Duplicidad ureteral y neoplasia vesical. El 19/03/09 se practica uretrocistoscopia evidenciándose estenosis uretral que precisa uretrotomía interna endoscópica y tumoración infiltrante que sobrepasa músculo profundo en hemitrígono izdo y pared izda. Se toma biopsia que confirma el diagnóstico de carcinoma urotelial grado 3 infiltrante. El 22 de abril 2009 se realiza cistectomía radical con uretero-ileostomía cutánea (tipo Bricker), por la duplicidad ureteral se procede a realizar tres anastomosis uretero-ileales. AP: Carcinoma urotelial infiltrante de vejiga grado 1

Inicia estudio de hematuria en marzo del 2009 por Urología.

2 III con afectación de tejido adiposo perivesical sin afectación de glándulas seminales ni próstata. Linfadenitis reactiva. pt3n0m0. En octubre 2009 se objetivan en TAC: en bazo lesión focal de 4cm y en suprarrenal izquierda agrandamiento fusiforme de unos 4x2cm (fig 2). Figura 2. Lesión suprarrenal y esplénica. Dada la sospecha de recaída metastásica única y sospecha de quiste esplénico realiza suprarrenalectomía izquierda y esplenectomía el 10/12/2014. AP: metástasis suprarrenal y esplénica de carcinoma urotelial. Se comenta el caso en el comité de tumores y se decide iniciar tratamiento poliquimioterápico con cisplatino, paclitaxel y gemcitabina el 14/01/10 completando 6 ciclos hasta junio de Presenta respuesta completa hasta noviembre de En PET-TAC de control 10/11/2011: afectación adenopática supraclavicular izquierda irresecable. Inicia segunda línea de tratamiento quimioterápico con vinflunina intravenosa planificando 6 ciclos hasta mayo En Diciembre de 2011 acudió a Urgencias por trombosis venosa profunda de extremidad inferior derecha confirmada por ecografía doppler. Recibió enoxaparina 60mg cada 12 horas una semana y posterior anticoagulante oral durante 3 meses, con difícil control, requiriendo análisis muy frecuentes para ajuste de INR. El paciente continuaba tratamiento quimioterápico. Progresión por nódulo pulmonar en LSD (1.3 cm) y crecimiento de adenopatías supraclaviculares en Noviembre de Inicia carboplatino + gemcitabina completando 5 ciclos finalizando el 15/3/2013 consiguiendo respuesta parcial con desaparición del nódulo pulmonar y persistencia de adenopatías. 2

Dada la sospecha de recaída metastásica única y sospecha de quiste esplénico realiza suprarrenalectomía izquierda y esplenectomía el 10/12/2014.

3 El paciente se mantiene en enfermedad estable radiológica reevaluándolo el 23/01/2014. En TAC (Figura 3) se objetivan múltiples adenopatías supraclaviculares izquierdas la mayor de 2,6 cm, sin modificaciones significativas respecto a TC previo. Múltiples defectos de repleción en ambas arterias pulmonares principales,lobares superiores, lóbulo medio, língula y de ambos lóbulos inferiores, así como en ramas segmentarias dependiente de estos, compatibles con tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo subagudo. Derrame pleural izquierdo. No se observan nódulos pulmonares. Diagnóstico: TEP masivo bilateral (subagudo). Derrame pleural izquierdo. Figura 3. Defectos de repleción de arterias pulmonares y lobares. Anamnesis y exploración: Asintomático. Exploración física normal salvo adenopatías supraclaviculares palpables. Auscultación: hipoventilación basal izda compatible con derrame. Diagnóstico y evolución: TEP incidental. Con el diagnóstico de TEP incidental el paciente inicia ese mismo día tinzaparina a dosis de unidades al día subcutánea. El paciente realiza un buen cumplimiento del tratamiento sin complicaciones hemorrágicas ni trombóticas. Para establecer la duración del tratamiento anticoagulante se valora el riesgo trombótico del paciente: presentó un episodio de TVP previo y en el momento actual tiene un cáncer metastásico activo susceptible de nuevo tratamiento quimioterápico a la progresión. Se decide mantener el tratamiento con tinzaparina de por vida. 3

Múltiples defectos de repleción en ambas arterias pulmonares principales,lobares superiores, lóbulo medio, língula y de ambos lóbulos inferiores, así como en ramas segmentarias dependiente de estos,

4 El paciente continúa controles radiológicos, el último en Octubre de 2014 en enfermedad estable: Conglomerados adenopáticos laterocervicales en niveles IV y V bilaterales, sin cambios significativos. Actualmente no se observa derrame pleural. La evolución radiológica del TEP es la siguiente: Defectos de repleción en arterias pulmonares segmentarias del LID y LSD y distales bilaterales, sugestivas de TEP crónico. El tronco de la arteria pulmonar es de calibre normal y no se objetiva dilatación de cavidades derechas. (Fig. 4) Figura 4. Signos radiológicos de TEP crónico. El paciente continua asintomático y goza de excelente calidad de vida siguiendo controles periódicos. Conclusión: El tratamiento con tinzaparina a dosis terapeúticas es eficaz en el TEP incidental del enfermo oncológico metastásico y debe valorarse administrarlo de por vida por el alto riesgo trombótico que presenta el paciente. Existe amplia evidencia acerca de la efectividad de tinzaparina en TEP asociado a cáncer 1-3. Las guias de práctica clínica recomiendan el tratamiento anticoagulante también en TEP incidental 4. El caso también es un ejemplo de dificultad en el control de la TVP con tratamiento antivitamina K. El caso también es un buen ejemplo de ausencia de eventos trombóticos en el seguimiento a largo plazo de un paciente tratado con tinzaparina y demuestra que el tratamiento continuo con tinzaparina a dosis terapeúticas no presenta complicaciones en un enfermo con cáncer avanzado activo. 4

La evolución radiológica del TEP es la siguiente: Defectos de repleción en arterias pulmonares segmentarias del LID y LSD y distales bilaterales, sugestivas de TEP crónico.

5 Bibliografía: 1. Hull et al. Long-term Low-Molecular-Weight Heparin versus Usual Care in Proximal-Vein Thrombosis Patients with Cancer. The American Journal of Medicine (2006) 119, Akl EA, Labedi N, Barba M, Terrenato I, Sperati F, Muti P, Schünemann H. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev Jun 15;(6). 3. Romera-Villegas A et al: Long-term use of different doses of lowmolecular-weight heparin versus vitamin K antagonists in the treatment of venous thromboembolism. Ann Vasc Surg 24: , Lyman G.H. et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer: American Society of Clinical Oncology Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, Vol 31, Issue 17 (June), 2013: Fecha de inicio del tratamiento: 23 de Enero del

2011 Jun 15;(6). 3. Romera-Villegas A et al: Long-term use of different doses of lowmolecular-weight heparin versus vitamin K antagonists in the treatment of venous thromboembolism.

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