CASO CLÍNICO. Mujer de 68 años con crisis hipertensivas recurrentes, disnea progresiva y disfonía.

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Mujer de 68 años con crisis hipertensivas recurrentes, disnea progresiva y disfonía. Busca-Arenzana.C, Mejía-Chew.C, Márquez-Fernández.V, Tornero C, Ríos-Blanco.JJ, Arnalich-Fernández.F. Servicio Med.Interna Hospital Universitario La Paz. LVII Sesión Clínica Interhospitalaria Madrid 25 de abril de 2014

2 Anamnesis MC: Crisis hipertensiva, disnea de esfuerzo y disfonía. AP: No RAMS. -Hábitos tóxicos: Fumadora activa de 1 paquete/día. -Anted Médicos: Dislipemia. Desde hace 1 mes, se objetivan cifras elevadas de PA y se diagnostica por parte de MAP de HTA esencial de difícil manejo ya que ha precisado de tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos (enalapril/htz y amlodipino). -Intervenciones Quirúrgicas: safenectomía izquierda.

3 Anamnesis Antecedentes Familiares: Madre falleció a los 91 años, no recuerda motivo. Padre con artritis reumatoide, falleció a los 65 años, no recuerda motivo. Tres hermanos varones, viven sanos. Su marido falleció a los 56 años por cáncer de pulmón. Cinco hijos viven sanos. Situación basal: IABVD. No deterioro cognitivo. Ha trabajado como administrativa. Tratamiento actual: Atorvastatina 40mg Enalapril/HTZ 20/12.5mg 1-0-0, Amlodipino 5mg

4 Anamnesis Enfermedad actual: Desde hace un mes, cifras de tensión arterial persistentemente elevadas y cefalea holocraneal que no se normalizan a pesar de tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos. Asocia tos seca y disnea de moderados/grandes esfuerzos y disfonía con episodios de afonía de quince días de evolución. Pérdida de 3 kg en el último mes con intensa astenia y anorexia. No ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Niega dolor torácico, dolor abdominal y alteraciones tránsito intestinal. No fiebre ni sensación distérmica días previos. No clínica miccional.

5 Exploración física Regular estado general. TA: 226/112 FC: 84lpm. Tª: 36ºC. Sat 02:93%. Leve pigmentación bronceada cutánea y normoperfundida. CyC: no adenopatías. Carótidas palpables rítmicas y simétricas, no soplos. ACP: Cardiaca: rítmica, sin soplos. Pulmonar: Roncus dispersos. ABD: Globuloso, no distendido. RHA+. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No megalias ni masas palpables. EESS: pulsos radiales palpables, bilaterales y simétricos. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes bilaterales. Neurológico: no focalidad.

6 Pruebas complementarias Analítica inicial: GAB: PO 2 :52.2, SatO2: 91%. PCO 2 : 45. ph 7.56, bicarbonato:40, EB: 16. Lactato:3.8. Hemograma: Hb:12.2, VCM:96, Leucocitos:6100 (fórmula normal), Plaq:66000, Coag: normal. FBN:753, BQ: Creat:0.74, Urea:36, Na:145, K:2,8, PCR: 95.7.GOT:38, GPT:29, GGT:72, LDH:954, FA:67. Col T: 203. LDL:116. HDL:51. TG:182. VSG:46. EKG: RS a 94lpm. Eje normal. No bloqueos. No alt agudas de la repolarización.

7 Pruebas complementarias Rx tórax: ICT normal. Pinzamiento seno costofrénico izquierdo. Dudoso aumento de hilio derecho. No consolidaciones en parénquima pulmonar.

8 Resumen Mujer de 68 años con hipertensión arterial secundaria, insuficiencia respiratoria y disfonía.

9 Diagnóstico diferencial HTA secundaria Por qué lo sospechamos? HTA resistente (X3 fármacos). Inicio agudo/subagudo. Mujer con HTA esencial bien controlada previamente.

10 Diagnóstico diferencial Hormonas tiroideas: THS:1.13, T4:1.32, Marcadores tumorales: neg, salvo enolasa neuroespecífica >370. Aldosterona/Renina: Renina(ARP) 0.7 ng/ml/h (normal). 5-HIIA: 3.8, Cromogranina A: 53 (negativos) Eco-doppler renal: normal Angio-TC arterias renales: arterias renales únicas de calibre normal, midiendo la derecha 5.3mm y la izquierda 5.2mm. Pequeñas placas de ateroma calcificado a nivel de la aorta abdominal en el origen de las arterias renales sin compromiso asociado. Ambos riñones son de tamaño normal con parénquima de grosor conservado y buena diferenciación corticomedular sin dilatación de la vía excretora ni claras imágenes de liatiasis.

11 Diagnóstico diferencial Catecolaminas y metanefrinas en orina: normales. LOES hepáticas que podrían corresponder con MTX. Adenopatías en hilio hepático >1mm. Hiperplasia bilateral de glándulas suprarrenales.

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13 Diagnóstico diferencial Crisis hipertensivas + alcalosis metabólica + hipokaliemia Síndrome de Cushing?

14 Diagnóstico diferencial Sd paraneoplásico Más frecuente por secreción ectópica de ACTH 1ºCarcinoma bronquial pulmón; 2ºCarcinoma microcítico de pulmón 3ºTimo, páncreas, tiroides... Secreción ectópica ACTH: 0,5-2%

15 -Rx tórax: Pruebas complementarias Se identifica una consolidación parenquimatosa en segmento anterior de LSD así como derrame pleural izquierdo que no existían en Rx previa. No se identifica neumotórax

16 Pruebas complementarias Cortisol basal:90.1 (rango normalidad 5-25). ACTH: 214. Cortisoluria en orina: no se realizó. Supresión con dexametasona??) TC TÓRAX: Importante aumento de partes blandas de mediastino y ambos hilios, en probable relación a conglomerados adenopáticos sin poder descartar masa tumoral. Imágenes nodulares en língula en probable relación a afectación secundaria.

17 Pruebas complementarias Fibrobroncoscopia: Cuerdas vocales en posición paramediana JC: Probable neoplasia pulmonar que afecta a carina principal y árbol bronquial izquierdo. En pared anterior de la tráquea, en el ángulo con la carina principal, se observa una masa exofítica e irregular que se acabalga en carina produciendo estenosis leve del bronquio pulmonar derecho, estando la zona distal del árbol bronquial derecho normal. En el árbol bronquial izquierdo se observa una progresión de la masa que produce un engrosamiento de la mucosa del bronquio pulmonar izquierdo y bronquios lobares

18 Pruebas complementarias Citología bronquial: Citología positiva para células tumorales malignas. Frotis sugestivos de carcinoma de célula pequeña. Mucosa bronquial infiltrada por un carcinoma microcítico. El estudio Inmunohistoquímico muestra positividad en las células tumorales para cromogranina TTF1. Microbiología del BAS: Se identifica S. agalactiae.pansensible.

19 Diagnóstico definitivo Síndrome de Cushing paraneoplásico por secreción ectópica de ACTH secundario a carcinoma microcítico de pulmón estadío IV.