Evaluación de riesgo hemorrágico

Transcripción

1 Evaluación de riesgo hemorrágico Dra. Maite Antonio Rebollo Institut Català d Oncologia. L Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Dr. Alberto Carmona Bayonas Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia 2015 del autor. Este fichero en pdf y el material que contiene se proporciona para su estudio y se puede imprimir, descargar o enviar por correo electrónico para uso individual. Es necesaria la autorización del propietario del para la difusión pública en webs o mediante listas de distribución de correo electrónico.

2 Introducción La enfermedad tromboembólica (4-20%) y la diátesis hemorrágica son frecuentes en el paciente con cáncer. Alrededor del 20% de pacientes anticoagulados por ETV tienen cáncer (registro RIETE). La ETV tiene peor pronóstico en el paciente con cáncer. Retrombosis 5-21% (Hutten, 2000; Prandroni, 2002). Necesidad de anticoagulación extendida. La incidencia de hemorragia grave es mayor en pacientes con tumores (5-15%/año) vs. pacientes no oncológicos. La terapia anticoagulante del paciente con cáncer puede optimizarse (individualización y predicción del riesgo). Hutten BA, et al. J Clin Oncol Sep; 18(17): Gross et al. J Gen Intern Med Mar; 22(3): Prandoni P, et al. Blood Nov 15; 100(10): Palareti, et al. Thromb Haemost Nov; 84(5):

3 Sangrado mayor (definición ISTH) a los 3,5 y 12 meses del inicio de la quimioterapia en pacientes con y sin enfermedad tromboembólica Lyman GH, et al. Oncologist. 2013; 18:

4 Incidencia acumulada de retrombosis durante la terapia anticoagulante Prandoni P, et al. Blood. 2002; 100:

5 Incidencia acumulada de sangrado mayor durante la terapia anticoagulante Prandoni P, et al. Blood. 2002; 100:

6 Mantener la relación riesgo-beneficio de la terapia anticoagulante supone la individualización del tratamiento En el riesgo hay que tener en cuenta: 1. La probabilidad cuantitativa de los eventos. 2. La severidad del sangrado y/o la ETV.

7 Factores de riesgo hemorrágico 1. Del paciente. 2. Del tratamiento anticoagulante. 3. Del propio tumor. 4. Del tratamiento oncológico.

8 Factores de riesgo generales en pacientes anticoagulados Edad avanzada (>65 años). Comorbilidad crónica: insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal o hepática, diabetes mellitus, etc. Historia de sangrado y anemia previa. Polimorfismos en genes que metabolizan warfarina. Medicación concurrente: aspirina (RR 2,5), aspirina + clopidogrel (RR 3), Uso de AINE. Los nuevos anticoagulantes se han asociado con menor riesgo hemorrágico en algunas series. Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013; 35(3):

9 Escalas predictivas de sangrado mayor durante la terapia anticoagulante En una serie de validación el C-Index fue de 0,78, con 3% de sangrado mayor en bajo riesgo, 12% en riesgo intermedio y 53% en alto riesgo (Wells, 2003). Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013; 35(3):

10 Factores de riesgo en relación con el tratamiento anticoagulante Tipo de fármaco utilizado: AVK, HBPM, NACO. Dosis administrada (iatrogenia). Método de administración utilizado. Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013; 35(3):

11 Sangrado mayor en ensayos clínicos aleatorizados de HBPM vs. AVK El riesgo observado de sangrado mayor ha sido sensiblemente menor en ensayos clínicos (1%) respecto a estudios observacionales (5-17%). Akl EA.Cochrane Database Syst Rev 2014.

12 Sangrado mayor de nuevos anticoagulantes orales (NACO) vs. antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con cáncer La tasa de sangrado clínicamente relevante (~15%) y mayor (~4%) es similar en ambos grupos. Kamphuisen PW, Beyer-Westendorf J. Thromb Res. 2014; 133 S2: S49-S55.

13 Sangrado mayor en ensayos clínicos de tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia Kamphuisen PW, Beyer-Westendorf J. Thromb Res. 2014; 133 S2: S49-S55.

14 Sangrado en metaanálisis de ensayos de tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios con quimioterapia Di Nisio M, et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev Feb 15; 2.

15 Los tumores tienen un riesgo basal de hemorragia espontánea La hemorragia constituye el síntoma de debut de ciertos tumores, presentando una asociación variable con el estadio tumoral y el pronóstico. Gross et al. J Gen Intern Med. 2007; 22(3):

16 Otros factores de riesgo dependientes del tumor 1. Estadio e histología: tumores grandes, con metástasis y pobremente diferenciados. 2. Localización: Presencia de un tumor en la mucosa (p. ej., tumores de vejiga, de pulmón, de cabeza y cuello, gástricos ). Gliomas de alto grado tratados con terapia anticoagulante por sangrado mayor 2% (Wen, 2008). Metástasis cerebrales: pulmón y mama (bajo riesgo, 1-5%); tiroides, melanoma, coriocarcinoma (alto riesgo, ~50%). 3. Ulceración y sangrado tumoral previo. 4. Otros: hipertensión portal, varices esofágicas o gástricas, isquemia mesentérica, déficit de vitamina K, CID, etc.

17 Factores de riesgo dependientes del tratamiento oncológico Cirugía mayor (tasas de sangrado grave, 1-9%). Radioterapia radical (p. ej., cáncer de cérvix, de próstata, de páncreas ). Procedimientos invasivos: Tarfur, 2014: retrombosis periprocedimiento 1%, sangrado 3-5%. Quimioterapia (trombopenia, mucositis ). Antiangiogénicos. Hormonoterapia (p. ej., tamoxifeno).

18 Otros factores específicos dependientes del paciente oncológico Mayor riesgo de gastropatía y úlcera gastroduodenal (5%). El 50% de los pacientes toma AINE 2/3 de los pacientes paliativos lleva esteroides. Dificultad para lograr niveles sostenidos de warfarina. Otros: trombopenia, alteraciones funcionales de las plaquetas, coagulopatías adquiridas, microangiopatías hemolíticas por fármacos Mecadante et al. Support Care Cancer Feb; 12(2):

19 Tratamiento general de la hemorragia Cirugía, radioterapia, quimioterapia. Procedimientos de hemostasia endoscópica. Embolización arterial. Radioterapia hemostática. Otros (antifibrinolíticos, inhibidores de la bomba de protones, etc.).

20 Optimización del riesgo hemorrágico general en el paciente con cáncer avanzado Valoración individualizada de la cirugía del tumor primario en pacientes metastásicos. Radioterapia hemostática (20-30 Gy). Prevención del sangrado por varices esofágicas. Valoración del riesgo-beneficio del uso de antiagregantes. Otros: propranolol en hipertensión portal, inhibidor de la bomba de protones

21 Tratamiento de la hemorragia en tratamiento con HBPM En función de la intensidad: Leve: medidas locales + mantenimiento de HBPM. Grave: medidas de control hemodinámico habituales + suspensión de HBPM. Con riesgo vital: neutralización del efecto de la HBPM.

22 Neutralización del efecto de la heparina HEPARINA NEUTRALIZACIÓN POR PROTAMINA (%) BEMIPARINA 30 NADROPARINA 54,2 DALTEPARINA 57,7 TINZAPARINA 85,7 HNF 100 La protamina neutraliza el efecto anti-iia, pero no el anti-xa.

23 Manejo de la HBPM en caso de procedimientos invasivos Profilaxis: Stop 12 h antes de la manipulación. Reiniciar a las h de finalizado el procedimiento. Tratamiento: Stop 24 h antes de la manipulación. Reiniciar en dosis plenas a las h en procedimientos menores. En procedimientos mayores reiniciar en dosis profilácticas a las h y pasar a dosis plenas tras superar el riesgo de sangrado.

24 CASO CLÍNICO 1 Paciente de 45 años, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón, E IIIB, en tratamiento con cisplatino-vinorelbina y G-CSF. Hemoptisis leve al diagnóstico. Acude el día +13 del 2.º ciclo de quimioterapia, con edema en MID. Eco-Doppler: trombosis de la vena femoral. No disnea ni signos clínicos de TEP. Hemograma: plaquetas/mm 3.

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26 Tratamiento en la fase aguda Se transfundieron 2 pools de plaquetas. Anticoagulación con HBPM, con dosis ajustada al escalón inferior de peso por riesgo de hemoptisis. Trombopenia CTC grado 2 en 2 días. Anticoagulación completa a la semana. Reducción de un 25% en la dosis de quimioterapia. No hemoptisis.

27 Actitud ante un paciente con trombopenia

28 CASO CLÍNICO 2 Paciente de 63 años con diagnóstico reciente de adenocarcinoma de estómago subtipo difuso, con infiltración de hígado y colon transverso, considerado irresecable. ECOG PS 2, desnutrición proteicocalórica moderada y melenas. Gastroscopia: gran úlcera en curvatura menor, con signos de sangrado reciente. Hemograma: Hb 8,3 mg/dl, ferritina 10 mg/dl, resto normal. A la semana del ingreso: tromboembolismo pulmonar incidental, múltiple, bilateral, que afecta a vasos centrales y periféricos, + trombosis venosa profunda en MII.

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30 Evolución en la fase aguda Se colocó filtro en vena cava inferior. Enoxaparina 40 mg s.c. al día. Suplementación nutricional. Inicio de radioterapia y quimioterapia concurrente con cisplatino/5-fluorouracilo i.c. Estabilización de la enfermedad durante 46 meses. No retrombosis ni sangrado. El paciente falleció por un cuadro infeccioso.

31 Manejo de la ETV asociada al cáncer en el paciente con sangrado El filtro de vena cava no resuelve el problema principal pero permite ganar tiempo. Se recomienda en pacientes con contraindicación para la terapia anticoagulante y riesgo de TEP fatal. Individualización del tratamiento posterior. Soporte hospitalario (transfusiones, etc.). El tratamiento oncológico es la estrategia más efectiva.

32 CASO CLÍNICO 3 Paciente de 39 años, diagnosticado de oligoastrocitoma anaplásico frontal derecho, tratado con exéresis macroscópicamente completa. Tratamiento adyuvante con esquema Stupp, con temodal y radioterapia. Recaída precoz, al 4.º ciclo de temozolomida. 2.ª línea con bevacizumab/irinotecán (1 ciclo). Ingresa el día +9 por cefalea y aumento de la hemiparesia derecha. TAC craneal: sangrado intratumoral de 3 cm, con leve hematoma epidural en sábana. Eco-Doppler: trombosis venosa profunda de MID.

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34 Evolución Se colocó un filtro de vena cava inferior y se pautó enoxaparina 40 mg s.c. al día. No sangrado intracraneal. Progresión radiológica a los 2,5 meses; el paciente falleció a los 4 meses por progresión tumoral.

35 ETV en pacientes con glioma de alto grado ETV frecuente en gliomas de alto grado (7-30%). Localización: TVP 70%; TEP 30%. Sangrado espontáneo grave infrecuente. Mal pronóstico sin terapia anticoagulante (50% embolizan, con mortalidad del 17-34%). Factores de riesgo clínicos de ETV: paresia, enfermedad persistente, GBM, cirugía supratentorial, comorbilidad, edad, esteroides, quimioterapia.

36 Uso de anticoagulación en pacientes con gliomas de alto grado La guía ASCO (Lyman, 2013) recomienda anticoagulación. Gerber (2006) recomienda TAC para descartar sangrado. Uso frecuente de filtros de cava, complicaciones altas (10-60%). 12% re-tep y 57% retrombosis sobre el filtro. No evidencia de reducción del sangrado intracraneal (Semrad, 2007). Seguridad de la terapia anticoagulante en pacientes con glioma de alto grado tratados con bevacizumab Norden. J Neurooncology. 2012; 106:

37 Terapia antiangiogénica y sangrado Elice. Thromb Res Apr; 125 supl 2: S55-S57.

38 Conclusión El paciente con cáncer activo tratado con terapia anticoagulante tiene mayor riesgo de retrombosis y de sangrado grave. Necesidad de optimizar e individualizar el tratamiento anticoagulante. Se conocen múltiples factores de riesgo que dependen del paciente, del tumor y de la terapia oncológica. En la actualidad no existe una herramienta para predecir el sangrado mayor del paciente oncológico durante la terapia anticoagulante Es necesaria una mayor evidencia sobre el manejo de casos complejos (trombopenia, sangrado concurrente, etc.).