EMBOLIA PULMONAR MORTAL EN PACIENTES MÉDICOS AGUDOS NO HOSPITALIZADOS. Dolores Nauffal Servicio de Neumología Hospital la Fe

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2 EMBOLIA PULMONAR MORTAL EN PACIENTES MÉDICOS AGUDOS NO HOSPITALIZADOS Dolores Nauffal Servicio de Neumología Hospital la Fe

3 Epidemiología Prospectivo, observacional, de cohortes, multicéntrico Determinan incidencia de TEP sintomático en pacientes inmovilizados en domicilio por causa médica temporal N: Incidencia TVP 1% Incidencia TEP 0.2% FR: cáncer, TEP previo Conclusión: incidencia de TEP en pacientes con características expuestas, es similar a la de pacientes hospitalizados por causa médica o quirúrgica Bosson et al,j Intern Med 2006; 260:

4 An evaluation of venous thromboembolic risk in acutely ill medical patients immobilized at home: the AT-HOME study Estudio prospectivo observacional N:1200 pacientes encamados en domicilio Riesgo de ETV escala de 0-10 Riesgo 0-4: 16%, profilaxis 45% Riesgo 5-6: 26%, «85% Riesgo 7: 57%, «90% Haas et al, Clin Appl Thromb Haemost 2007;13 (1):7-13 Riesgo elevado de TEP en pacientes domiciliarios Importancia de la profilaxis

5 Entre 5-6% de ETV tiene lugar en los 30 dias siguientes al alta hospitalaria El 60% de la ETV acontece después de la hospitalización y el 60% de ellos en pacientes médicos Existe evidencia que el riesgo de ETV persiste trás la hospitalización, a pesar de haber recibido profilaxis Sharma et al, J Thromb Haemost 2012;10: Villalba JC y Monreal M, Med Clin 2008; 131 (supl2):10-17

6 Factores de riesgo Samama, Arch Intern Med 2000; 160: (SIRIUS) Factores intrinsecos Factores extrinsecos - Historia previa ETV Inmovilización - Insuf. Cardiaca Trauma - Insuf.venosa Viaje largo

7 Factores de riesgo Di Minno Bosson Haas Inmovilización Insuf.venosa Historia previa de ETV TVS en mujeres Cáncer Varices en MI IAM y AVC en hombres Historia previa de ETV Deshidratación Di Minno et al. J Thromb Haemost 2005; 3: Bosson et al, J Intern Med 2006; 260: Haas et al, Clin Appl Thromb Haemost 2007; 13 (1):7-13

8 La inmovilización es un factor de riesgo frecuente para ETV en pacientes médicos domiciliarios aunque suele ir acompañado de otros ( cáncer, ETV previa ) Un 82% de pacientes médicos tiene por los menos un factor de riesgo y es susceptible de recibir correcta tromboprofilaxis Cohen et al, Lancet 2008; 371: (ENDORSE)

9 Mortalidad y factores pronósticos Pacientes hospitalizados Pacientes domicilio Mortalidad total 7% 5.4% (OR 1.3, IC 95% ) TEP mortal 2.1% 1.5 (OR 1.4, IC 95% ) Hemorragia mayor 2.9% 2.1% (OR 1.4, IC 95% ) Mestre et al. Eur Respir J 2010;21:377-82

10 Factores pronósticos El riesgo de muerte es el doble en pacientes hospitalizados que en los domiciliarios

11 Profilaxis Revisión de estudios desde 1950 hasta 2011 pacientes hospitalizados Dos revisores Outcome primario: mortalidad hasta 120 dias tras randomización Outcomes secundarios:tvp, EP, EP mortal y hemorragia 120 dias De 4340 referencias escogieron 302, de ellos 40 eran randomizados incluyendo en total pacientes De los 40, 21 fueron realizados en pacientes médicos Lederle et al. Ann Intern Med 2011;155:602-15

12 De los 21 con pacientes médicos - 10 heparina vs no heparina - 9 HBPM vs HNF - 2 duración HBPM Resultados pacientes médicos con heparina RR reducción mortalidad 0.93 (IC 95% ) OR para EP 0.69 (IC 95%, ) RR para hemorragia 1.34 (IC 95% ) Conclusión: en pacientes médicos la profilaxis con heparina reduce incidencia de EP, aumenta el riesgo de sangrado y no reduce mortalidad

13 Profilaxis Meta-análisis con MEDENOX, PREVENT, ARTEMIS, EXCLAIM, ADOPT, MAGELLAN

14 Conclusión: profilaxis en pacientes médicos reduce incidencia de TEP (comparada con placebo o nada), sin aumentar riesgo hemorragia. Dudas sobre prolongación de la profilaxis despues del alta hospitalaria Imberti et al Intern Emerg Med 2013; DOI /s x

15 Resumen Incidencia similar en pacientes domiciliarios y hospitalizados Mortalidad menor en domiciliarios Factores riesgo y pronósticos Profilaxis reduce incidencia ETV, no la mortalidad no aumenta riesgo de hemorragia(?), no beneficio claro de la prolongación de profilaxis en domicilio ni de nuevos anticoagulantes Dudas Controversia

16 Escala de PADUA Factores de riesgo Puntuación Cáncer activo 3 ETV previa 3 Movilidad reducida 3 Trombofilia 3 Cirugía o trauma 1mes 2 Edad avanzada 70 1 Insuf. resp o cardiaca 1 IMA o AVC 1 Infección aguda o e.reum 1 Alto riesgo: 4 -TVP:6.7% -EP:3.7% -EP mortal: 0.4% Obesidad (IMC 30) 1 Trat.hormonal 1

17 Escala RIETE Puntuación Hemorragia mayor reciente (1 mes) 2.0 Creatinina > 1.2 mg/dl 1.5 Anemia 1.5 Cáncer 1 Edad > 75 años 1 Riesgo bajo: Riesgo intermedio: Riesgo alto: 0-3 puntos 1-4 puntos > 4 puntos