PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBÓTICA TICA VENOSA (ETV) EN EL PACIENTE NO QUIRÚRGICO. RGICO. PRETEMED Y PROMETEO.
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- Blanca Villalba Palma
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1 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBÓTICA TICA VENOSA (ETV) EN EL PACIENTE NO QUIRÚRGICO. RGICO. GUÍAS PRETEMED Y PROMETEO. Vicente Giner Galvañ. FEA Medicina Interna. 15 Sección de Medicina Interna. Alacant.
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4 Profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico. rgico.
5 Historia natural de la ETV: Etiopatogenia. Tríada de Virchow (1856): Éstasis venoso: edad avanzada, inmovilidad prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, AVC, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo Lesión endotelial: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos Hipercoagulabilidad: cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias 50% TVP proximal no tratadas EP en 3 meses
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7 Enfermedad Trombótica Venosa (ETV) en España. a. Registro RIETE.
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10 Incidencia de ETV en población española. Comparativo. ETV Prevalencia ETV: 3-5%. Estevan JM, Protocolos de patología vascular para atención primaria. Oviedo: INSALUD, 2000 Tasa incidencia en 2003: 124 casos/ hab/año. Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, DM2 Prevalencia: 4,4% (IC95: 2,0-4,8) y el 5,5% (IC95: 5,2-5,9). Gac Sanit vol.20 no.2 Barcelona Mar./Apr Tasa Incidencia: casos nuevos/ habitantes/año Grupo de Investigación Clínica del Sureste (GICS). Aten Primaria 2002.
11 Incidencia de ETV en población española. Evolutivo.
12 Costes directos de la ETV en España ( pesetas)
13 Costes indirectos de la ETV en España ( pesetas)
14 Costes indirectos de la ETV en España.
15 Impacto de la ETV en el medio hospitalario. Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV). Es la primera causa de muerte evitable.
16 Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Registro RIETE. Paciente quirúrgico 69% Paciente no quirúrgico 26%
17 Impacto de la ETV en el medio hospitalario. Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV). Es la primera causa de muerte evitable. Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de Tromboembolismos Pulmonares (TEP).
18 Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Registro RIETE. Paciente quirúrgico 69% Paciente no quirúrgico 26%
19 Impacto de la ETV en el medio hospitalario. Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV). Es la primera causa de muerte evitable. Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de Tromboembolismos Pulmonares (TEP). El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el paciente no quirúrgico rgico
20 Incidencia de ETV en población española. Evolutivo.
21 ETV como diagnóstico secundario. Evolución.
22 ETV como diagnóstico secundario. Tipo de paciente.
23 Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias. 1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico.
24 Pronóstico de la ETV según tipo de paciente. Registro RIETE.
25 Pronóstico de la ETV según tipo de paciente. Registro RIETE. 6 5 médicos, N=756 quirúrgicos: N= recidivas hemorragia grave EP mortal hemorragia mortal
26 Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias. 1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico. 2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico.
27 Apenas existe información sobre ETV en Pacientes no quirúrgicos. Paciente quirúrgico Numerosos ensayos clínicos Protocolos claramente establecidos Paciente no quirúrgico Muy escasos estudios No protocolos claramente establecidos de actuación
28 Ensayos clínicios de profilaxis en pacientes médicos ingresados MEDENOX n = 738 PREVENT n = 3681 ARTEMIS n = 849 objetivo TVP (flebo) o EP clínica TVP (eco) o EP clínica TVP (flebo) o EP clínica fármaco Enoxaparina 20 ó 40 mg/día Dalteparina 5000 UI/día Fondaparinux 2,5 mg/día placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < % p = % p = 0.039
29 Ensayos clínicios de profilaxis en pacientes médicos ingresados MEDENOX n = 738 PREVENT n = 3681 ARTEMIS n = 849 NNT fármaco Enoxaparina 20 ó 40 mg/día Dalteparina 5000 UI/día Fondaparinux 2,5 mg/día placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < % p = % p = 0.039
30 Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias. 1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico. 2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico. 3.- Aunque es menor la información en el paciente no quirúrgico, los datos demuestran que la profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico ingresado es efectiva.
31 Eficacia a 4 meses de la profilaxis de la ETV del paciente médico con enoxaparina. Estudio MEDENOX. p= Patients (%) % 17.5% -59% p= % 6.5% 5.3% 2.2% -66% All VTE Proximal DVT PE Placebo Enoxaparin 20 mg Enoxaparin 40 mg Not Significant VTE: Venous Thrombotic event. DVT: Deep venous thrombosis. PE: Pulmonary embolism.
32 Supervivencia en la profilaxis del ETV del paciente médico a altas dosis. Estudio MEDENOX.
33 Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias. 1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico. 2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico. 3.- Aunque es menor la información en el paciente no quirúrgico, los datos demuestran que la profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico ingresado es efectiva, siendo recomendable el uso de dosis altas.
34 Profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico. Conclusiones. La profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos reúne los criterios que se recomiendan para la elección de un problema susceptible de mejorar mediante una guía de práctica clínica: Frecuencia elevada Gravedad potencial elevada Variabilidad en la práctica clínica con un alto nivel de incertidumbre Elevado impacto potencial en los pacientes Alto consumo de recursos
35 Guías de Práctica Clínica PRETEMED y PROMETEO.
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37 Algoritmos de decisión en profilaxis de la ETV en AP en paciente no quirúrgico PROMETEO
38 Objetivos y Metodología de la Guía PRETEMED Objetivo Identificación del paciente hospitalizado con patología no quirúrgica y susceptible de realizar profilaxis de ETV. Metodología Revisión pormenorizada y sistematizada de la bibliografía sobre peso de cada uno de los factores de riesgo y eficacia/efectividad de su tratamiento.
39 Identificación del paciente de riesgo para ETV Guía PRETEMED Edición Factores analizados PRETEMED PRETEMED Revisados 225 de artículos publicados hasta Dcbre 2006
40 Identificación del paciente de riesgo para ETV Guía PRETEMED Edición PRETEMED 2007 Factores analizados 48 iniciales 10 sin evidencias 38 analizados 34 de riesgo
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42 Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (I). Guía PRETEMED * *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
43 Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (II). Guía PRETEMED * *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
44 Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (III). Guía PRETEMED * *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
45 Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (IV). Guía PRETEMED 2007.
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47 Recomendaciones (I). Guía PRETEMED 2007.
48 Recomendaciones (II). Guía PRETEMED 2007.
49 Recomendaciones (III). Guía PRETEMED 2007.
50 Recomendaciones (IV). Guía PRETEMED 2007.
51 Recomendaciones (V). Guía PRETEMED 2007.
52 Recomendaciones (VI). Guía PRETEMED 2007.
53 Recomendaciones (VII). Guía PRETEMED 2007.
54 Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (VIII). Guía PRETEMED 2007.
55 Recomendaciones (IX). Guía PRETEMED 2007.
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57 Cálculo del riesgo individual ETV. Guía PRETEMED 2007.
58 Cálculo del riesgo individual ETV. Guía PRETEMED 2007.
59 Cálculo del riesgo individual ETV. Guía PRETEMED 2007.
60 Indicaciones de profilaxis según riesgo individual. Guía PRETEMED *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
61 Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (i). Guía PRETEMED 2007.
62 Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (ii). Guía PRETEMED 2007.
63 Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (ii). Guía PRETEMED 2007.
64 Tipos de heparinas de bajo peso molecular Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica Bemiparina Hibor Dalteparina Fragmin Enoxaparina Clexane 115 UI/kg/24 h 200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h 1,5 mg//kg/24 h UI/24 h UI/24 h 40mg/24 h Nadroparina Fraxiparina Tinzaparina Innohep 85,5 UI/kg/12 h 175 UI/kg/24 h 0,6ml/24 h 50 UI/kg/ 24 h
65 Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico. Guía SEMI 2004.
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67 Profilaxis de la ETV en el paciente ambulatorio. Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital. Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.
68 Profilaxis de la ETV en el paciente ambulatorio. Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital. Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII. Detección de pacientes no hospitalizados beneficiarios de profilaxis TVP
69 La ETV hay que buscarla y al paciente susceptible de tenerla también. Sobre todo en Atención Primaria
70 Algoritmos de decisión en profilaxis de la ETV en AP en paciente no quirúrgico PROMETEO
71 Profilaxis de la ETV desde AP La entrada en el algoritmo debe ser desde la sospecha de un encamamiento prolongado (>4 días) y reversible, que pueda originar un enlentecimiento temporal del flujo sanguíneo, único precipitante significativo en el medio extrahospitalario. El tiempo de encamamiento sin profilaxis constituye un factor de riesgo de ETV, especialmente en mayores de 50 años, independientemente del proceso que condiciona el reposo.
72 Profilaxis de la ETV desde AP Encamamiento > 4 días (*) < 40 años años > 60 años
73 Profilaxis de la ETV desde AP Encamamiento > 4 días (*) < 40 años años > 60 años Patología Crónica Infección grave como causa del encamamiento EPOC Insuficiencia Cardiaca Neoplasia activa
74 Profilaxis de la ETV desde AP Encamamiento > 4 días (*) < 40 años años > 60 años Hiperestrogenismo ETV previa idiopática Estados de hipercoagulabilidad
75 Profilaxis de la ETV desde AP Cálculo del riesgo Ajustado (RA) RA= Procesos precipitantes (rojo) + Otras circunstancias de riesgo (verde) Aplicar solo si al menos un proceso rojo o un proceso asociado con peso 2 Riesgo ajustado 1-3 Recomendación Considerar el uso de medidas físicas 4 > 4 Se sugiere profilaxis con HBPM Se recomienda profilaxis con HBPM
76 Profilaxis de la ETV desde AP Inicio precoz 48 primeras horas Duración óptima no clara 1, 2 duración media 10 días (7-14) mientras dura hospitalización continuación domiciliaria si se mantiene riesgo Dosis HBPM altas 1. Rasmussen M. FAME. J Thromb Haemost 2006;4 2. Hull R, methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 22
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78 Gracias
79 Fragmín. Ficha Técnica.
80 Clexane. Ficha Técnica.
81 Hibor. Ficha Técnica.
82 Arixtra. Ficha Técnica.
83 Nuevos anticoagulantes 1.- Inhibidores del factor Xa: Fundaparinux, 2.- Inhibidores directos de la Trombina: Melagatran-Ximelagatran, Hirudina, Dabigatrán (Pradaxa ), Rivaroxaban y Apixaban
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