TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

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1 Página: 1 de 5 1. DEFINICION La presencia de un trombo (compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes) y la respuesta inflamatoria que le acompaña es lo que se conoce como trombosis venosa (TV) o tromboflebitis. La reacción inflamatoria puede ser mínima o bien producir edema o pérdida de endotelio. Las trombosis venosas en el sistema venoso profundo son más graves que las del sistema venoso superficial, debido a sus complicaciones potenciales (embolismo pulmonar, síndrome postrombótico). La mayoría de las trombosis venosas profundas (TVP) se producen por debajo de la rodilla. Habitualmente el trombo es lisado en otros menores que se disuelven espontáneamente en el torrente sanguíneo, produciendose una recanalización y reendotelización de la vena, con el restablecimiento del flujo en unos 10 días. En el caso de los trombos de gran tamaño se produce una destrucción permanente de las válvulas venosas, con lo que aparecerá el síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica. Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolismo pulmonar: un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 305 de las distales. La incidencia de la TVP en población general se ha estimado en 1/1000 habitantes/año, aumentando hasta el 1/100 habitantes/año en ancianos 2. FISIOPATOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO La fisiopatología de la TVP se resume mediante la triada de Virchow: estasis sanguíneo, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Estas circunstancias aisladas o con asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo. Los factores de riesgo enumerados a continuación aumentan la de desarrollar trombosis mediante uno o más de los mecanismos de la triada: Cirugía mayor, especialmente la cirugía ortopédica, pero también los pacientes sometidos a cirugía abdominal y neurocirugía. Neoplasias; el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia. Infarto agudo al miocardio. Síndrome nefrótico. Ictus isquémico, especialmente en el miembro hemipléjico. Inmovilización prolongada; a mayor tiempo de inmovilización mayor el riesgo, aunque se ha documentado una incidencia de TVP del 13% de pacientes encamados durante 8 días. TVP o embolismos pulmonares previos. El riesgo se debe probablemente a la persistencia de obstrucción al flujo y/o daño en las válvulas venosas tras la TVP anterior. Embarazo o posparto. Anticoncepción oral y terapia hormonal sustitutiva. Alteraciones congénitas o adquiridas que producen hipercoagulabilidad; estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, en localizaciones atípicas o de aparición a edades tempranas (antes de los 45 años).» Deficiencia congénita de proteina C, proteina S y antitrombina III.» Resistencia a la proteina C activada: esta alteración se encuentra en el 5% de la población geneal y en el 20-40% de los enfermos con TVP.» Hiperhomocisteinemia» Disfibrinogenemia.» Presencia de anticuerpos antifosfolípido. Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 años, aunque no se trata de un factor de riesgo independiente. Varices.

2 Página: 2 de 5 3. DIAGNOSTICO CLINICO La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Los principales síntomas y signos son: Dolor Edema blando y con fóvea al principio del proceso. Calor local Cambios en el color de la piel, cianosis, eritema. Circulación colateral: dilatación de venas superficiales Cordón venoso palpable. Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad en el diagnostico. Este no debe ser afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica. Sin embargo, mediante la Anamnesis disponemos de otros datos (factores de riesgo) que, añadidos a determinados hallazgos clínicos pueden ayudar a estratificar a los pacientes según la que tengan de padecer TVP. En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la de TVP de Wells et al. Este modelo permite desarrollar una estrategia diagnóstica y terapéutica segura y fiable al ser combinado con pruebas complementarias no invasivas. Modelo clínico para determinar la de TVP Parámetro clínico Puntuación Cáncer activo 1 Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1 Inmovilización reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes 1 Dolor en trayecto venoso profundo 1 Tumefacción de toda la extremidad inferior 1 Aumento del perímetro de la extremidad afecta > 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm por debajo la tuberosidad tibial) Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática) 1 Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1 Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2 La de tener TVP se clasifica así: 3 ó más puntos: Probabilidad alta (75% tendrán TVP) 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrán TVP) 0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP) Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con síntomas de más de 60 días de duración, ante sospecha de embolismo pulmonar y en pacientes con una pierna amputada. El diagnóstico diferencial debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de éxtasis, síndrome post.trombótico, artritis y linfedema. 1

3 Página: 3 de 5 4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dímero D: es un producto de la degradación de la fibrina. En la TVP el dímero D determinado mediante la técnica de ELISA, tiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%. Por lo tanto, un resultado negativo del dímero D en pacientes de bajo riesgo de TVP según el modelo de Wells permite descartar la trombosis sin necesidad de recurrir a otras técnicas. Ecografía - Doppler: es la técnica diagnóstica de elección. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de las mismas a la comprensión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis). Además aporta información sobre el flujo sanguíneo y sobre otras estructuras de la pierna. En el eco Doppler convencional las señales de ultrasonidos son traducidas a imágenes presentadas en una escala de grises, mientras que en el eco Doppler color la señal Doppler obtenida es la traducida a imágenes usando una escala de colores. La sensibilidad y especificidad de ambas pruebas son mayores cuando el paciente está sintomático y cuando la región de la pierna explorada está por encima de la rodilla. Flebografía: Aunque es considerada el patrón oro para el diagnostico de la TVP ha sido desplazada por el eco Doppler debido a las reacciones adversas que puede producir (alergia al material de contraste, necrosis cutánea y en un 3-15% de los casos, exarcerbación del cuadro o una nueva trombosis venosa). En la actualidad, sólo se usa en casos en los que no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas. 5. MANEJO TERAPEUTICO ESQUEMA DE MANEJO Pacientes de ALTO RIESGO:» Presencia de estasis venosa, lesión vascular, estados hipercoagulables, inmovilidad prolongada, cáncer.» Lesión o cirugía mayor abdominal, en el área pélvica y/o en las extremidades, inferiores (fractura de cadera, Elvis, reemplazo de cadera)» Cirugía Mayor (anestesia general mayor de 30 minutos)» Falla ventricular derecha.» Antecedente pulmonar severa. Pacientes de MEDIANO RIESGO:» Estancia prolongada en cama, inmovilización prolongada.» Obesidad (IMC 30 o más)» Uso de estrógenos sintéticos.» Edad superior a 70 años.» Presencia de neoplasia.» Mujer mayor de 35 años con reposo prolongado.» Periodo post parto con reposo prolongado.» Cirugía ginecológica mayor con enfermedad benigna. Pacientes de BAJO RIESGO:» Cirugía menor, no complicada de menos de 30 minutos de duración de anestecia y deambulacion temprana.» Ausencia de factores de riesgo tromboembólico.» Personas jóvenes. (Menores de 40 años) Para ALTO RIEGO: Nadroparina <50 Kg : 2850 UI/24h 51-70Kg: 3800 UI/24h >70Kg: 5700 UI/24h Para MEDIANO RIESGO: Nadroparina 2850 UI/24h (<70Kg) o 3800 UI/24h (>70Kg) Para BAJO RIESGO: Heparina no fraccionada 5000 a 7500 u SC cada 12 horas hasta la deambulación plena según peso talla del paciente. Nadroparina será la heparina de bajo peso molecular de elección para cirugía ortopédica, cirugía de altos riesgo moderado.

4 Página: 4 de 5 Para el de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar a dosis de UI/12h según peso, o bien 170 UI/Kg., o como alternativa Enoxaparina a 1mg/kg cada 12 horas. 6. ALGORITMO Sospecha de TVP Derivación urgente + Inicio HBPM Eco Doppler Dudoso Bajo grado de Moderado grado de Alto grado de Continuar Repetir Eco-Doppler en 5-7 días Flebografía Suspender Suspender 7. BIBLIOGRAFIA Dunn AS, Schechter C, Goltin A, et al. Outpatient treatment of Deep Venous thrombosis in diverse Innercity patients. American Journal Medicine 2001, 110: Ruiz-Gimenez N, Suarez C. Diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa. Emergencias 2002; 14: S42-S47. Indik JH, Alpert JS. Detection of pulmonary embolism by D-dimer assay, spiral conmputed tomography and magnetic resonance imaging. Prog Cardiovasc Dis 2000;42: Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein trombosis, N Engl J Med 2004; 351: Kyrle PA, Eichinger. Lancet 2005; 365:

5 Página: 5 de 5 8. CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO Septiembre-2008 Documento original Diciembre-2014 Actualización del documento Elaborado por: Leopoldo Garcés, MD Cargo: Coordinador Médico de UCI Revisado por: Fernando Andrés Muñoz, MD. Cargo: Director Médico de Calidad Aprobado por: Nora Riani-Llano, MD Cargo: Gerente Científica Firma: Antonio José Tascón, MD Cargo: Gerente Médico. ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.