PT-09 Protocolo de actuación ante la trombosis venosa profunda

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1 Edición Página de 8 COPIA Nº: RED INTERNA FECHA DE ENTREGA: SERVICIO: SERVICIO DE URGENCIAS DESTINATARIO: CARGO: DESCRIPCION CONTROL de MODIFICACIONES Nº Edición Fecha Edición REVISADO: Responsable de Calidad APROBADO: Coord. Serv. Urgen. Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Firma: Firma: Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las

2 Edición Página 2 de 8 PROTOCOLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (). RECUERDO ANATOMICO DEL SISTEMA VENOSO DE LOS MMII El sistema venoso de retorno de los miembros inferiores consta de tres sistemas importantes: sistema venoso profundo; sistema venoso superficial y sistema venoso comunicante. El sistema venoso profundo está formado por las venas Tibiales anteriores, Tibiales posteriores y Peroneas; pares, que recogen el retorno venoso de la pierna hasta formar un tronco común: el tronco Tibioperoneo situado preferentemente a la altura de la escotadura interósea Tibioperoneal; discurre con ese nombre hasta alcanzar la interlínea articular de la rodilla donde recibe el nombre de vena Poplítea; esta vena recibe el aporte de la Safena externa y se llama Poplítea hasta atravesar el anillo de Hunter donde recibe el nombre de vena Femoral superficial; como tal recorre la cara interna profunda del muslo; bien arriba recoge el concurso de la vena Femoral Profunda que drena los músculos del muslo y a nivel de la arcada inguinocrural, recibe el aporte del gran tronco venoso superficial: la vena Safena interna, dando origen a partir de esta unión a la vena Femoral común, que al ingresar a la pelvis seguirá cambiando de nombre hasta que uniéndose a la similar vena Iliaca del otro miembro inferior van a formar la vena Cava inferior. El sistema venoso superficial está formado por dos grandes venas; la vena Safena interna o Safena magna y la vena Safena externa, también llamada Safena parva, Safena posterior o Safena menor. La Safena interna nace en la vena dorsolateral interna del pie, discurre por delante del maleolo interno, cara interna de la pierna, cara lateral interna de la rodilla y luego cara interna del muslo para al llegar a la región inguinocrural, hacer una curva hacia adentro y atrás (Cayado de la Safena), perforar la fascia cribiforme formando el anillo de Allan Burns, también llamado ligamento de Hey y desembocar en la vena Femoral. En su trayecto recibe el aporte de otras venas superficiales tanto a nivel de la pierna como del muslo. La vena Safena externa nace en la vena dorsolateral externa del pie, discurre por detrás del maleolo externo, asciende por la cara posterior de la pierna y a 80 cm del maleolo, se hace subaponeurótica, sigue su ascenso por la línea media de la pierna y viene a desembocar en la vena Poplítea a nivel de la interlínea articular de la rodilla. En su trayecto recibe el aporte de otras venas superficiales y casi siempre se relaciona con la otra Safena mediante una vena anastomótica también superficial. Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las

3 Edición Página 3 de 8 El 7080 % de las trombosis venosas profundas afectan a las venas proximales siendo las más frecuentes la vena poplítea y la femoral superficial. El otro 20 30% afectan a las venas de la pantorrilla : tibial anterior, posterior y peronea. Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las

4 Edición Página 4 de 8 2. CRITERIOS DE INCLUSION Se incluirá en el protocolo a todo paciente con sospecha clinica de trombosis venosa profunda. Los signos y síntomas más característicos son : a) Dolor en el miembro afecto b) Edema c) Hipertermia cutánea d) Circulación colateral e) Eritema, cordón venoso palpable A todo paciente con sospecha de se le aplicará el cuestinario de estratificacion de riesgo de Wells (Tabla ). Tabla. Cuestionario de estratificación de riesgo Cancer activo (tto en curso o ultimos 6 meses o paliativo) Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna Inmovilización reciente > 3 dias o cirugia mayor en últimas 2 semanas Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo Hinchazón de toda la pierna Edema en pantorrilla > 3 cm que en contralateral (medido 0 cm por debajo tuberosidad tibial) Edema con fóvea en pierna sintomatica Venas superficiales colaterales (no varicosas) Trombosis venosa profunda previa Diagnostico alternativo igual o mas probable que Puntos 2 Probable 2 puntos Improbable < 2 puntos Wells PS et al. N. Engl. J Med 2003 : 349 ; Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las

5 Edición Página 5 de 8 3. DIAGNOSTICO a) Aplicación del cuestionario de estratificacion de riesgo (probable o improbable) b) Bioquimica y hematimetria básica (Perfil ) c) Determinación de Dimero D (se considera + cuando es > 0.5 ngr/ml) d) Peticion de EcoDoppler : Se indicará en la hoja de peticion el nivel de riesgo y Dimero D (positivo o negativo). Si el paciente es visto por la mañana de Lunes a Viernes se cursará la peticion urgente al servicio de Radiodiagnostico. Si es por la tarde se le citará al dia siguiente a las 3 horas en Urgencias para la realizacion de la EcoDoppler, rellenado la petición. Si es Sábado o Domingo por la mañana, hay que avisar al Radiologo de guardia para indicarle que tiene pendientes de realizar EcoDoppler citados del dia anterior o bien de ese mismo día. Si es por la tarde, se citará al paciente al dia siguiente como en los anteriores. Dependiendo del riesgo de y del resultado del Dimero D se aplicará el siguiente algoritmo diagnostico : Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las

6 Edición Página 6 de 8 SOSPECHA CUESTIONARIO DE ESTRATIFICACION DE RIESGO (Wells) IMPROBABLE (Score < 2) sc PROBABLE (Score 2) DIMERO D DIMERO D + + DESCARTA ECO DOPPLER ECO DOPPLER ECO DOPPLER + DIAGNOSTICO DESCARTA + + DIAGNOSTICO REPETIR EN 7 DIAS HBPM Profilactica TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE UHD Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las + DIAGNOSTICO DESCARTA

7 Edición Página 7 de 8 4. MANEJO TERAPEÚTICO a) A los pacientes en que se haya descartado hay que buscar otras causas con síntomas parecidos como rotura quiste de Baker, celulitis, insuficiencia venosa cronica, etc. b) A los pacientes con Probable, Dimero D + y ª EcoDoppler negativa se les citará en 7 dias para repetir EcoDoppler : a. En Rx se les entregará petición en mano de la 2ª EcoDoppler b. En urgencias se les prescribirá dosis profilacticas de HBPM durante 7 dias. c. Nueva evaluacion en urgencias a los 7 dias con resultado de 2ª EcoDoppler. c) Pacientes con diagnostico de : Se inciará tratamiento anticoagulante en urgencias con HBPM a las dosis indicadas en tabla II, (en una única dosis diaria cada 24 h) según peso del paciente. Tambien se prescribirá reposo con pierna elevada y analgesicos si dolor. Tabla II. Dosificacion de HBPM HBPM 60 kg 70 kg 80 kg > 90 kg Enoxaparina (Clexane Forte) 90 mg 20 mg 50 mg Nadroparina (Fraxiparina forte) 0.6 c.c. 0.8 c.c. c.c. Dalteparina (Fragmin) UI UI UI UI Se realizará hoja de interconsulta a UHD para ingreso del paciente en dicha unidad si no tiene factores excluyentes (tabla III) Tabla III. Contraindicaciones para tratamiento domiciliario de Sospecha de tromboembolismo pulmonar Enfermedad de base que requiera ingreso Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Embarazo Sangrado activo Alto riesgo de TEP recurrente proximal extensa No cobertura de UHD Mal soporte familiar Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las

8 Edición Página 8 de 8 En UHD se iniciará tratamiento simultáneo con anticoagulantes orales (Sintrom ). Se mantendrá el tratamiento combinado de HBPM con ACO durante 45 dias, a partir del cual se suprimirán las HBPM si el INR se encuentra por encima de 2. El tratamiento con anticoagulantes orales se mantendrá al menos durante 6 meses, manteniendo un INR entre 2 y BIBLIOGRAFIA. Wells PS et al. Evaluation of ddimer in the Diagnosis of Suspected DeepVein Thrombosis N Engl J Med 2003;349: Scarvelis D, Wells PS.Diagnosis and treatment of deepvein thrombosis. CMAJ Oct 24;75(9): Review 3. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, et al. Outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism: a review of efficacy, safety, and costs. Am J Med. 2003;5: Toda la documentación impresa no constituye copia controlada según la NormaISO 900:2000 siendo por tanto las