TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR

Transcripción

1 TROMO-EMOLISMO PULMONAR Autores: Dra. María Claudia runo, Dr Pablo Grosso, Dr Pablo Sutelman, Dra. Cecilia Valsecchi, Dr. Manuel Estigarribia, Dr. Juan Medrano, Dr. Horacio Díaz, Dr. Marcelo Crespo, Dr. Sebastián Nani. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 ECG RX TX SOSPECHA CLÍNICA DE TEP SÍNTOMAS SUGESTIVOS: Disnea dolor pleurítico tos dolor torácico subestenal fiebre hemoptisis - síncope dolor unilateral MI signos de TVP SHOCK O HIPOTENSIÓN ARTERIAL PAS < a 90 mmhg o caída de la PAS > 40 mmhg por > de 15 minutos sin otra causa que lo justifique: arritmia, sepsis, hipovolemia IC CARDIOLOGÍA UTI SI - Figura 1 - NO - Figura 2 - ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO Continua siendo un paciente que requiere alarma hasta completar evaluación

3 FIGURA 1 1 Sospecha de TEP con shock o hipotensión arterial Angio TC inmediatamente disponible (S: 83% / E: 96%) 2 NO USC SI 3 Ecocardiograma NO uscar otra causa de inestabilidad hemodinámica Sobrecarga de VD ETE Complementario y si está disponible 3 SI No hay otro test disponible o paciente inestable Angio TC disponible y paciente estabilizado Positivo Angio TC Negativo 4 Tratamiento específico para TEP: reperfusión primaria uscar otras causas de inestabilidad hemodinámica 1. En el TEP con shock e hipotensión: en general la probabilidad clínica es alta. Los diagnósticos diferenciales sin: Síndrome coronario agudo / infarto de VD Taponamiento Disección aórtica Disfunción valvular 2. Incluye los casos en que la condición clínica del paciente es tan crítica que sólo permite evaluación edside 3. Sumado al diagnóstico de disfunción de VD y HTP aguda, el ecocardiograma TT bedside puede confirmar directamente el diagnóstico de TEP por visualización directa de un trombo móvil en cavidades derechas. Como imagen auxiliar bedside, el ETE puede detectar la presencia de émbolos en la arteria pulmonar y sus ramas y el ultrasonido por compresión de miembros inferiores bedside confirmar la presencia de trombosis venosa profunda. 4. Trombólisis o tratamiento directo por catéter. En pacientes altamente inestables la disfunción VD medida por ETT es suficiente para definir la trombólisis. En los pacientes que ingresan a HD por SCA la angiografía pulmonar debe ser considerada si el cuadro coronario se descarta, ya que el TEP es un diagnóstico alternativo.

4 FIGURA 2 Sospecha de TEP sin shock o hipotensión arterial Determinar la probabilidad clínica de TEP (regla de predicción: probable o improbable) por Score de WELLS SIMPLIFICADO 1 Ver anexo Figura 2 TEP improbable Score de Wells: 0-1 Iniciar tratamiento AC TEP probable Wells > 2 Dimero D (ELISA cuantitativo S: 95%) (Alto VPN / bajo VPP; descarta / no confirma) IC Cardiología / UCI Negativo Positivo Angio TC (VPN: 96 y 87%) USC USC + - Angio TC (VPP: 92 a 96%) + No TEP TEP confirmado 3 No TEP TEP confirmado 3 IC Cardiología / Monitoreo UCI No tratamiento 2 Tratamiento 2 Continuar el tratamiento anticoagulante y mayor investigación ARTERIOGRAFÍA PULMONAR 4 Continuar tratamiento AC o 3 niveles de probabilidad clínica: baja / intermedia / clínica probable / improbable 2. Referido a tratamiento anticoagulante 3. Angio TC: Diagnostica si evidencia trombos a nivel proximal o segmentario. 4. TC negativa y alta probabilidad pre-test, debe considerarse mantener el tratamiento durante la exploración de alternativas diagnósticas. El centellograma ventilación-perfusión si está disponible; continua siendo una opción válida en pacientes con dimero D elevado y contraindicación para AngioTC o en población joven donde se desee reducir la exposición a radiación y es diagnostico si es normal o con alta probabilidad; especialmente si la radiografía de tórax es normal.

5 Anexo: Figura 2 Reglas de predicción clínica: WELLS Reglas de WELLS Original Simplificado TEP o TVP previa 1,5 I FC 1000 l/minuto 1,5 I Cirugía o inmovilización en las pasadas 4 semanas 1,5 I Hemoptisis I I Cáncer activo I I Signos clínicos de TVP 3 I Alternativa diagnóstica menos probable que el TEP 3 I Probabilidad clínica Original Simplificado aja niveles de probabilidad Intermedia Alta 7-2 niveles de probabilidad Probable Improbable 5 2 Reglas de predicción clínica: Score de Geneva (alternativa al Score de WELLS simplificado) Score de Geneva Original Simplificado TEP o TVP previa 3 1 FC l/min 95 / min Cirugía de fractura en el último mes 2 1 Hemoptisis 2 1 Cáncer activo 2 1 Dolor unilateral de miembros inferiores 3 1 Dolor a la palpación de la pantorrilla o edema unilateral 4 1 Edad > a 65 años 1 1 Probabilidad clínica Original Simplificado aja niveles de probabilidad Intermedia Alta niveles de probabilidad Probable 0,5 0-2 Improbable 6 3

6 Sospecha clínica de embolia pulmonar SI Shock / Hipotensión arterial NO Algoritmo diagnóstico FIGURA 1 PE confirmado PESI III / IV o spesi 1 Algoritmo diagnóstico FIGURA 2 PE confirmado Riesgo clínico por PESI o spesi Ver anexo Riesgo intermedio PESI I / II o spesi = 0 Considera re-estratificación Disfunción de VD (Eco o TC) Test de laboratorio: Troponina US 1 2 Los 2 positivos 1 positivo o los dos negativos Alto riesgo Riesgo intermedio - alto Riesgo intermedio - bajo ajo riesgo Reperfusión primaria Anticoagulación, monitoreo, considerar reperfusión de rescate Anticoagulación, hospitalización Anticoagulación, internación, considerar alta precoz 1. Disfunción de VD x ecocardiografía: Dilatación del VD; incremento de la relación diámetro VD/VI 0.9; HK de la pared libre del VD; incremento de la velocidad del jet de regurgitación tricúspide; disminución de la excursión sistólica del plano del anillo tricúspide o combinación de varias. 2. TUS < 14pg/ml VPN: 98% curso clínico complicado.

7 Anexo: Sospecha clínica de embolia pulmonar Riesgo clínico: PESI Original Modificado Edad Edad en años 1 si > 80 años Sexo masculino Cáncer Insuficiencia cardiaca crónica + 10 EPOC FC 110 l/min Presión arterial sistólica > 100 mmhg Frecuencia respiratoria > 30 l/minuto Temperatura > 36 C Alteración del estado mental Saturación menor a 90% Riesgo Clase I: 65 p: Muy bajo riesgo de mortalidad a 30 días: 0-1.6% Clase II: p: ajo riesgo de mortalidad a 30 días: % Clase III: p: Moderado riesgo de mortalidad: % Clase IV: 106 a 125 p: Alto riesgo de mortalidad: % Clase V: Muy alto riesgo de mortalidad: % Riesgo 0 puntos: Riesgo de mortalidad a 30 días 1.0% (95% IC 0.0% - 2.1%) 1 punto: Riesgo de mortalidad a 30 días 10.9% (95% IC 8.5% %)

8 TRATAMIENTO Terapia de reperfusión: TEP alto riesgo / intermedio alto TEP con shock o hipotensión (alto riesgo) Recomendaciones Clase Nivel de evidencia AC IV con heparina no fraccionada sin demora I C Terapia trombolítica (TL) I Tratamiento percutáneo como alternativa a los TL en pacientes en los q esta CI la dosis plena del mismo o si el TL fue fallido. IIa C TEP en pacientes riesgo intermedio-alto Recomendaciones Clase Nivel de evidencia La terapia trombólica no está recomendada de rutina en los pacientes con diagnóstico de TEP que no tengan shock o hipotensión arterial Monitoreo cercano en pacientes de riesgo intermedio alto para permitir temprana detección de descompensación HD e inicio de terapia de reperfusión de rescate Considerar terapia trombolítica en pacientes de riesgo intermedio-alto y signos clínicos de descompensación HD Tratamiento percutáneo como alternativa a los TL en los pacientes en los está CI la dosis plena del mismo o si la TL fue fallida III I IIa IIb

9 Tratamiento de la fase aguda TEP riesgo intermedio o bajo: Recomendaciones Clase Nivel de evidencia TEP sin Shock o hipotensión Riesgo intermedio o bajo Anticoagulación secuencial con heparina parenteral y dicumarínicos Iniciar anticoagulación parenteral sin retraso en paciente con TEP probable mientras el diagnóstico está en curso. HPM o fondaparinux (en caso de plaquetopenia inducida por heparina) es lo recomendado en la fase aguda en la mayoría de los pacientes. Secuencial con la anticoagulación parenteral el tratamiento con dicumarínicos es lo recomendado con un RIN Target ) I I I C A Heparina de bajo peso molecular Dosis: Dosis Intervalo Enoxaparina 1.0 mg/kg Cada 12 hs Nadroparine 86 UI/Kg Cada 12 hs Fondaparinux (En caso de plaquetopenia inducida por heparina) 5 mg peso < a 50kg 7,5 peso de 50 a 100kg 10mg peso > 100kg Cada 24 hs

10 Nuevos anticoagulantes orales: Droga Clase Nivel de evidencia Como alternativa a la combinación de anticoagulación parenteral y Dicumarínicos: Rivaroxaban 15 mg cada 12 hs por 3 semanas seguido por 20mg/24 hs. Como alternativa a la combinación de anticoagulación parenteral y Dicumarínicos: Apixaban 10 mg cada 12 hs por 7 días seguido por 5 mg/12 hs. Como alternativa a los dicumarínicos Dabigatran 150 mg cada 12 hs o 110mg cada 12 hs para pacientes 80 años o pacientes bajo Verapamilo. Se recomienda posterior a la fase aguda de AC parenteral No utilizar NOACS en pacientes con severo deterioro de la función renal I I I III A Alta precoz y tratamiento domiciliario: Pacientes con TEP agudo de bajo riesgo puede ser considerado para alta precoz y continuar tratamiento en domicilio con apropiado cuidado ambulatorio que pueda proveer el tratamiento anticoagulante IIa

11 Filtro en vena cava inferior (FVCI): Recomendación Clase Nivel de evidencia FCVI debe ser considerado en pacientes con TEP agudo y absoluta CI para AC FVCI debe ser considerado en TEP recurrente ajo Rango terapéutico de AC El uso rutinario del FVCI en pacientes con TEP agudo no está recomendado IIa IIa III C C A Duración del tratamiento: Los NOACs son efectivos (en la prevención de recurrencia sintomática o fatal de ETV) y pueden ser más seguros que los tratamientos standard). Los pacientes con TEP deben recibir por lo menos 3 meses de tratamiento anticoagulante oral (Class I, Level A). Pacientes Recomendación Clase Nivel TEP secundario a un factor temporario (ej.: cirugía) Anticoagulación por 3 meses I Sin causa aparente Anticoagulación oral por lo menos por 3 meses I A - 1 episodio y bajo riesgo de sangrado El tratamiento extendido debe ser considerado IIa - 2 episodio Duración indefinida es recomendada I

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15 Lecturas sugeridas:

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