Várices. Histología. Anatomía. Dr. Mauricio Guardia Gutiérrez Cirugía H Mex, II La vena está compuesta por tres capas:

Transcripción

1 Várices Dr. Mauricio Guardia Gutiérrez Cirugía H Mex, II-2015 Histología La vena está compuesta por tres capas: La túnica íntima: está formada por una capa endotelial y una subendotelial. La túnica media: formada por fibras musculares pero principalmente por fibras elásticas, esto es importante porque presenta una mayor resistencia que permite manejar la pulsación. Además tiene fibroblastos. La túnica adventicia: tiene epitelio, colágeno, fibras elásticas y algunas fibras musculares lisas. No tiene vasos sanguíneos, la vena se alimenta por ósmosis. La importancia quirúrgica de esto es que si se corta un pedazo de arteria para hacer un bypass esta se necrosa y pierde su función. Lo que se puede es cortar un extremo y anastomosarla con otra, pero no se puede separar una porción completa de arteria. Como la vena se alimenta por ósmosis esto si se puede hacer, inclusive se podría dejar la vena completamente sin capas pero esto no se debe hacer porque si se deja sin las fibras elásticas puede producirse un aneurisma en la vena. Anatomía Las várices se ven principalmente en todo el sistema venoso superficial, donde tenemos el miembro superior y el miembro inferior. Sin embargo en el miembro superior el drenaje superficial es más importante y por el contrario en el miembro inferior el drenaje profundo es el más importante, esto quiere decir que en una amputación de miembro superior se debe procurar salvar una de las venas del drenaje superficial para fomentar la irrigación. Drenaje del miembro inferior sistema superficial: Sistema Mayor (vena safena mayor o magna): nace por delante del maléolo interno, corre por la cara interna de la pierna hasta llegar a la ingle y drena en la vena femoral común. Sistema Menor (vena safena menor o parva): nace detrás del maléolo externo, corre por la cara interna de la pierna y drena en la vena poplítea. El sistema safeno mayor se comunica con el sistema safeno menor por medio de las venas comunicantes, hay venas comunicantes anteriores y venas comunicantes posteriores. El sistema venoso superficial se comunica con el sistema venoso profundo por medio de las venas perforantes,

2 importante de estas venas es que se encuentran a 5 cm del maléolo interno y otra a 7 cm, entra estas dos puede haber una quinta perforante. Existe otra perforante que se encuentra en la unión del tercio superior del muslo y el tercio medio y se conoce como la vena Hunteriana. El drenaje venoso siempre es hacia arriba, las venas tienen válvulas. Las perforantes tienen válvulas que abren para el sistema venoso superficial entre al profundo. Cuando hay una obstrucción la vena perforante se dilata y se rompe, por eso cuando hay una trombosis venosa profunda hay dilatación del sistema venoso superficial. Las perforantes cuando se palpan y están incompetentes generalmente son dolorosas. La safena mayor drena a la vena femoral por medio de la fosa oval, la safena tiene tributarias: Epigástrica superficial. Circunfleja iliaca externa. Pudenda externa. Safena accesoria o Medial. o Lateral. Esto importante porque si hay alguna incompetencia del cayado de la safena, si se hace una ligadura por debajo esta incompetencia va a producir a mediano o largo plazo dilatación de las venas de nuevo. Causas de la formación de várices Para definir una vena como várice debe tener tres características: Dilatada Tortuosa Elongada Ahora bien las causas más importantes de que se produzcan las várices: Disfunción valvular: es la más común de todas, se presenta por dos mecanismos: o Congénita: el 90% de las várices son congénitas es decir hereditarias, la disfunción valvular puede ser por no tener las válvulas o por factores hereditarios que van a producir que la calidad o competencia de esas válvulas sea insuficiente. o Adquirida: se dan por distintos factores como: 1) Factores inflamatorios: estos deben ser constantes como en pacientes con flebitis constante. 2) Microtrombosis. 3) Lesiones de las cúspides valvulares por procesos inflamatorios. 4) Pacientes con quimioterapia: en algunos se fibrosan las venas y en otros se destruyen las paredes de las venas. Dilatación primaria: hay deficiencia en la estructura de la pared de la vena, hay alteraciones del contenido de fibroblastos y colágeno.

3 Fístulas arteriovenosas: es una teoría desechada. Insuficiencia y trombosis de las venas perforantes: no es un evento primario. Es una teoría desechada. Si bien el 90% de las várices son hereditarias tanto por la primera teoría como por la segunda existen factores de riesgo para la formación de várices dentro de los cuales se pueden destacar: Obesidad Embarazo Sedentarismo Diabetes Hipertensión Estar mucho tiempo en pie o sentado Anticonceptivos Coagulopatías (producen microtrombosis) Clasificación Hay dos clasificaciones una es por el tamaño y la otra es una clasificación internacional que se llama CEAP. Por tamaño se dividen de la siguiente manera Telangiectasias: son los vasitos capilares, tienen un tamaño que va de 0.1 hasta 2 mm, su localización es intradérmica. Reticulares: miden de 2 a 4 mm y son subdérmicas. Tronculares: miden de 4 a 8 mm o más y son subcutáneas, son las verdaderas várices. Se diferencian de las reticulares porque estas drenan a alguna de las safenas, las reticulares no comprometen las safenas.

4 La clasificación de CEAP (C de clínica, E de etiología, A de anatomía y P de fisiología) se divide en seis clases, del 0 al 6: Clase 0: es aquel paciente que no tiene ninguna manifestación visible ni palpable pero viene con síntomas, presenta pesantez, malestar en la piernas, lo que los pacientes llaman un desconsuelo, se examina y no se encuentra nada palpable. Clase 1: el paciente tiene telangiectasias y venas reticulares. Clase 2: el paciente tiene venas tronculares. Clase 3: paciente que tiene várices, pesantez, dolor malestar y presenta edema vespertino. No presenta alteraciones de la piel. Clase 4: paciente presenta edema con alteraciones en la piel, se presentan manchas color café con leche, se puede ver eccema, zona de hiperpigmentación, lipodermoesclerosis que es aquella piel acartonada, endurecida. Clase 5: paciente que tiene una cicatriz de una úlcera. Clase 6: paciente que presenta la úlcera abierta. Se consideran irreversibles a partir de la clase 4. Diagnóstico El principal diagnóstico se realiza por visualización y se realizan pruebas clínicas: Prueba de Trendelenburg: se realiza acostando al paciente, se le drena la pierna hacia proximal, luego se coloca un torniquete y se pone en pie al paciente, se suelta el torniquete y se observa que la vena se va a llenar de arriba hacia abajo. Si se quita el torniquete y no se llena la vena lo que tiene es una perforante dañada. Prueba de Perthes: valora si la várice es por una causa secundaria, si fue por un daño en el sistema venoso profundo. Se le coloca al paciente una venda elástica y se pone a caminar, el paciente al caminar va a sentir dolor pues al comprimir el sistema venoso superficial obliga al drenaje del sistema venoso profundo y si hay un trombo o una incompetencia en este se va a dilatar y a comprimir el nervio produciendo dolor esto es una prueba positiva de Perthes. El paciente no se puede operar.

5 Ultrasonido: sirve para saber hasta qué nivel hay reflujo para saber exactamente cual perforante se encuentra dañada y valorar un tratamiento quirúrgico. Aunque un paciente tenga reflujo pero en la clasificación de CEAP no llegue a clase 0 no es necesario someterlo a cirugía. Diagnósticos diferenciales: principalmente en un CEAP 1, el dolor típico del problema venoso es un dolor que recorre el trayecto safeno que llega hasta la ingle, no se debe confundir con dolores articulares y también debe descartarse una hernia inguinal si el doctor refiere un dolor inguinal. Tratamientos Los tratamientos clínicos: Escleroterapia: inyección de un medio hipertónico para debilitar la pared del vaso y así que se cierre dicho vaso. Láser Los tratamientos quirúrgicos: Radiofrecuencia láser: se utiliza únicamente de la rodilla para arriba, hacia abajo se pone una ligadura y se realiza una varicectomía. Se realiza una quemadura entre C, la tumefacción lo que hace es separar o aumentar el espacio entre el tejido subcutáneo y la piel para que no alcance esta. Se utiliza hasta 2 cm del cayado de la safena, no se quema hasta arriba porque se puede producir una trombosis a ese nivel y quedar con una TVP. Cirugía por Stripping: se introduce un catéter, se diseca la vena en el maléolo interno y en la ingle. En la ingle se retiran todas las colaterales, se ligan hasta cortar la vena a la entrada del cayado safeno, lo que se conoce como la fosa oval, ahí se sutura la vena y se pasa un catéter que arranca la vena por completo y las perforantes colapsan las colaterales se colapsan al colocar un vendaje elástico y no producen hematomas. Se recomienda que utilicen las medias elásticas, la Caja no las da, sólo da las vendas elásticas por lo que hay que enseñarles a los pacientes como deben vendarse. Recordar que si un paciente no tolera la venda elástica se debe pensar que existe un daño en las venas del sistema profundo. También es importante decirle que la utilice unas cuatro horas por día al principio para que se vaya acostumbrando y vaya aumentando las horas del vendaje paulatinamente. En viajes largos aéreos es recomendable utilizar medias elásticas porque se han visto trombosis, por el cambio de presión. Gabriel Castro U.