Procedimientos Hoja 1 de 7 Servicio de Cardiología Unidad Coronaria

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1 Procedimientos Hoja 1 de 7 Profilaxis de la trombosis venosa profunda FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO Historia previa de tromboembolismo venoso Inmovilidad prolongada Paraplejia Cirugía reciente, en particular cirugía ortopédica de miembros inferiores y cirugía mayor abdominal o pélvica Trauma, especialmente fracturas de cadera y lesión de médula espinal Obesidad Hipertensión Diabetes Infarto miocárdico agudo, eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia respiratoria aguda Consumo de estrógenos (anovulatorios orales, terapia de reemplazo hormonal) Cáncer, especialmente adenocarcinomas metastáticos Edad mayor de 40 años Várices de miembros inferiores, insuficiencia venosa profunda Embarazo y puerperio Estados adquiridos de hipercoagulabilidad: presencia de anticoagulante lúpicohiperhomocisteinemia, síndrome de anticuerpos antifosfolípido, disfibrinogenemia, desórdenes mieloproliferativos como la policitemia rubra vera. Estados congénitos de hipercoagulabilidad: factor V de Leiden, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de antitrombina. Mutación del gen de la trombina (8) NIVELES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO RIESGO BAJO Cirugía menor en pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo asociados y con inmovilidad postoperatoria mínima RIESGO MODERADO Cualquier cirugía en pacientes de 40 a 60 años Cirugía mayor en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo asociados Cirugía menor en pacientes con uno o más factores de riesgo asociados RIESGO ALTO Cirugía mayor en pacientes mayores de 60 años Cirugía mayor en pacientes de 40 a 60 años con uno o más factores de riesgo asociados RIESGO MUY ALTO Cirugía mayor en pacientes mayores de 40 años con historia previa de tromboembolismo venoso, cáncer, estados de hipercoagulabilidad, cirugía ortopédica mayor, neurocirugía, politraumatismo, o lesión de la médula espinal (8). Nota: a los procedimientos laparoscópicos se les asignará la misma clasificación que les correspondería si se hubieran practicado como cirugías abiertas, para aplicar así las mismas medidas profilácticas que les corresponden a sus equivalentes procedimientos quirúrgicos abiertos (recomendación de la Sociedad Americana de Cirujanos Endoscopistas Gastrointestinales), (9). En términos generales, la cirugía ginecológica con duración superior a los 30 minutos se considera cirugía mayor.

2 Procedimientos Hoja 2 de 7 CONDUCTAS PARA TROMBOPROFILAXIS SEGÚN NIVELES DE RIESGO RIESGO BAJO Deambulación temprana postoperatoria RIESGO MODERADO Heparina no fraccionada, UI, SC, cada 12 horas, o Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 20 mg SC al día), o Medias de compresión elástica, o Compresión neumática intermitente RIESGO ALTO Heparina no fraccionada, UI, SC, cada 8 horas, más medias de compresión graduada, o Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparine 40 mg SC al día) más medias de compresión graduada Si hay contraindicación para las drogas anticoagulantes aplicar a cambio compresión neumática intermitente RIESGO MUY ALTO Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparine 40 mg SC al día), uso prolongado (varios días o aun semanas), más medias de compresión graduada Tromboprofilaxis en las unidades criticas En todos los pacientes admitidos en unidades criticas, se recomienda la evaluación del riesgo de TVP y el uso rutinario de profilaxis. (1 A ) Todos los pacientes con riesgo moderado para TVP Internados en la unidad (ej.: con enfermedad clínica o post operatorio de cirugía general ) deben recibir heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada.(1 A) Pacientes con alto riesgo para TVP (ej.: cirugía ortopédica o trauma mayor) se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular.(1 A) Pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda el óptimo uso de medidas mecánicas como las medias de compresión gradual o la compresión neumática intermitente (1 A). Superado el riesgo de sangrado se sugiere el inicio de heparina de bajo peso sola o agregada a los métodos mecánicos. (1 C) 1 Cirugía general Tromboprofilaxis quirúrgicas Para cirugías generales de bajo riesgo sometidos a procedimientos menores, sin factores de riesgo tromboembólico, no requiere profilaxis especifica, si deambulación rápida y frecuente.(1 A) Para cirugía general de riesgo moderado, en pacientes que se someten a procedimiento mayor por patología benigna, se recomienda HBPM, HNF o fondaparinux.(1 A) Para cirugías general de alto riesgo, que se someten a procedimientos mayores por cáncer, se recomienda profilaxis con HBPM, HNF tres veces al día o fondaparinux.(1 A) Para pacientes de alto riesgo, con múltiples factores de riesgo para TVP y que se cree que está particularmente con riesgo alto, se sugiere que el método farmacológico se combine con uno mecánico.(1 C) Para pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodosmecánicos. (1 A).Cuando disminuye el riesgo de sangrado se sustituye o se agrega profilaxis farmacológica. (1 C) Para pacientes sometidos a procedimientos mayores, se recomienda profilaxis hasta el alta del hospital. (1 A).En aquellos con cirugías de alto riesgo, cirugías por cáncer o episodios tromboembólicos previos se sugiere continuar luego del alta con HBPM por 28 días.(2 A)

3 Procedimientos Hoja 3 de 7 2 Cirugía vascular Para pacientes sin factores de riesgo adicional para tromboembolismo, no se sugiere tromboprofilaxis de forma rutinaria, si la deambulación precoz y frecuente.(2 B) Para pacientes sometidos a cirugía vascular mayor, que además tienen factores de riesgo para enfermedad tromboembólica, se recomienda el uso de HBPM, HNF o fondaparinux.(1 C) 3 Cirugía ginecológica Para pacientes sometidos a cirugía ginecológica de bajo riesgo, sometidos a procedimientos menores sin factores de riesgo adicional, no se recomienda el uso farmacológico, si la deambulación temprana y frecuente.(1 A) Para pacientes sometidos enteramente a procedimientos laparoscópicos, no se recomienda el uso rutinario de la tromboprofilaxis, si la deambulación temprana y frecuente.(1 B) Para procedimientos enteramente laparoscópicos con factores de riesgo para tvp.se recomienda el uso de HBPM, HNF o métodos mecánicos. (1 C) Para todos los pacientes sometidos a cirugía ginecológica mayor se recomienda el uso de trombo profilaxis.. (1 A) Para pacientes sometidos a procedimientos ginecológicos mayores, por patología benigna sin otro factor de riesgo, se recomienda HBPM. (1 A), HNF. (1 A) o procedimiento mecánico, empezando antes de la cirugía y continuando hasta la deambulación.(1 B) Para pacientes que van a cirugías extensas por patología maligna con factores de riesgo adicionales para enfermedad tromboembólica, se recomienda HBPM (1 A), HNF tres veces al día (1 A) o métodos mecánicos, comenzando antes de la cirugía y uso continuo mientras el paciente no deambula (1 A). Una consideración alternativa puede ser la combinación de HBPM o HNF mas métodos mecánicos o fondaparinux (1 C). Para pacientes con cirugías ginecológicas mayores, se recomienda continuar con la tromboprofilaxis hasta el alta. (1 A).Para pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos sometidos a cirugía por cáncer o patología trombótica previa, se sugiere continuar con profilaxis hasta el alta con HBPM y considerar la misma hasta 28 días. (2 C) 4 Cirugía urológica Pacientes sometidos procedimientos transuretrales o procedimientos urológicos de bajo riesgo, no se recomienda profilaxis farmacológica, si deambulación rápida y frecuente. (1 A) Para todos los pacientes sometidos a procedimientos urológicos mayores o abiertos, serecomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis. (1 A) Para pacientes que se someten a procedimientos urológicos mayores o abiertos, se recomienda de rutina con HNF dos o tres veces día (1 B), métodos mecánicos empezando antes de la cirugía y continuando hasta que el paciente deambule (1 B), HBPM (1 C), Fondaparinux (1 C) o la combinación farmacológica y mecánica (1 C) Para todo paciente sometido a cirugía urológica, que se encuentra con sangrado activo o riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodos mecánicos como profilaxis hasta que el riesgo disminuya (1 A). Entonces se inicia la profilaxis farmacológica para sustituir o agregar al mecánico. (1 C) 5 Cirugía laparoscópica Pacientes sometidos enteramente a cirugía laparoscópica sin factores de riesgo adicionales para tromboembolismo, se recomienda la deambulación rápida y frecuente (1 B). Para pacientes con procedimientos laparoscópicos, que poseen factores de riesgo paraenfermedad tromboembólica, se recomienda el uso de profilaxis farmacológica o mecánica o la combinación de ambos (1 C) 6 Cirugía de tórax

4 Procedimientos Hoja 4 de 7 Para pacientes sometidos a cirugía de tórax mayor, se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis con HBPM, HNF o Fondaparinux. (1 C) Para pacientes sometidos a cirugía torácica con sangrado activo o riesgo del mismo se recomienda el uso de métodos mecánicos. (1 C) 7 Cirugía de bypass coronario Para pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario (CABG), se recomienda el uso de profilaxis con HBPM, HNF o métodos mecánicos. (1 C) Para pacientes que se someten a CABG, se recomienda el uso de HBPM sobre HNF(2 B). Para aquellos que se someten CABG con alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodos mecánicos.(1 C) 8 Cirugía ortopédica Para pacientes sometidos reemplazo total de cadera ( RTC), se recomienda el uso rutinario de las siguientes opciones: o HBPM (comenzar 12 hs antes de la cirugía, o 12 a 24 hs después de la cirugía, o 4 a 6 hs después de la cirugía a mitad de dosis y dosis completa al día siguiente); o Fondaparinux ( 2.5 mg comenzando 6 a 24 hs después de la cirugía) o o dosis de anticoagulantes orales empezados en el preoperatorio o la tarde previa con RIN 2.0 a 3.0. (1 A) Para pacientes que se someten a RTC, no se recomienda el uso de: aspirina, dextran, HNF, métodos mecánicos como único tratamiento.(1 A) Para apacientes sometidos a RTC que tienen alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodos mecánicos (1 A).Cuando el riesgo desaparece se reemplaza por el farmacológico o se agrega.(1 C). Para apacientes que se someten a reemplazo total de rodilla (RTR) se recomienda el uso de: o HBPM (dosis para alto riesgo), o Fondaparinux o o anticoagulantes orales ajustados a RIN entre (1 A) Para pacientes sometidos RTR el uso de la compresión neumática es una alternativa a los anticoagulantes. (1 B) Para pacientes sometidos RTR no se recomienda el uso como profilaxis de: aspirina (1 A), HNF (1 A) Para apacientes sometidos a RTR que tienen alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodos mecánicos (1 A).Cuando el riesgo desaparece se reemplaza por el farmacológico o se agrega.(1 C). Para pacientes que se someten a artroscopia de rodilla sin otros factores de riesgo para enfermedad tromboembólica, solo se recomienda la movilización rápida y frecuente,(2 B) Para laartroscopia de rodilla con pacientes que tienen riesgo o procedimientos complicados se sugiere el uso de HBPM.(1 B) Para pacientes que se someten a cirugía por fractura de cadera (FC), se recomienda el uso rutinario de Fondaparinux (1 A), HBPM, anticoagulantes orales ajustados a RIN entre o HNF (1 B) Para pacientes sometidos a cirugía por FC no se recomienda el uso de aspirina sola.(1 A) Para pacientes con FC, en los que la cirugía se retrasa se recomienda que la profilaxis con HBPM o HNF se inicie en el momento de la admisión (1 C) Para apacientes sometidos a cirugía por FC que tienen alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodos mecánicos (1 A).Cuando el riesgo desaparece se reemplaza por el farmacológico o se agrega.(1 C). Para los pacientes que reciben tromboprofilaxis con HBPM para cirugía ortopédica mayor, se recomienda el inicio tanto preoperatorio como postoperatorio. (1 A). Para los pacientes con cirugía ortopédica mayor que reciben Fondaparinux, se recomienda el inicio tanto a las 6 a 8 hs como al día siguiente. (1 A). Para los pacientes pos operados de cirugía ortopédica mayor asintomáticos, no se recomienda el uso rutinario del Doppler venoso antes del alta.( 1 A).

5 Procedimientos Hoja 5 de 7 Duración de la profilaxis Para pacientes sometidos a RTC, RTR, FC, se recomienda continuar con tromboprofilaxis con las drogas recomendadas por lo menos por 10 días. (1 A) Para los pacientes con RTC, se recomienda que la profilaxis se extienda desde los 10 días hasta los 35 días posteriores a la cirugía. (1 A). la misma se realiza con HBPM(1 A), anticoagulantes orales,(1 B) o fondaparinux.(1 C) Para los pacientes con RTC, se recomienda que la profilaxis se extienda desde los 10 días hasta los 35 días posteriores a la cirugía. (1 A). la misma se realiza con HBPM(1 A), anticoagulantes orales,(1 B) o fondaparinux.(1 C) Para los pacientes con RTR, se recomienda que la profilaxis se extienda desde los 10 días hasta los 35 días posteriores a la cirugía. (2 B). la misma se realiza con HBPM(1 C), anticoagulantes orales,(1 C) o fondaparinux.(1 C) Para los pacientes con FC, se recomienda que la profilaxis se extienda desde los 10 días hasta los 35 días posteriores a la cirugía. (1 A). la misma se realiza con Fondaparinux.(1 A), HBPM(1 C), anticoagulantes orales,(1 C) Para lesiones distales a la rodilla, no se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis (2 A) 9 Cirugía electiva de columna Para pacientes que se someten a cirugía de columna programada, que no tienen factores riesgo para enfermedad tromboembólica, se sugiere la deambulación rápida y frecuente.(2 C) Para pacientes que se someten a cirugía de columna programada, que tienen factores de riesgo para enfermedad tromboembólica como: edad, cáncer, déficit neurológico, TVP previa o cirugía previa, se recomienda uno de los siguientes: HNF postoperatoria (1 B), HBPM postoperatoria (1 B) o métodos mecánicos CNI (1 B), MCG (2 B). Para aquellos pacientes que se someten a cirugía de columna con múltiples factores de, riesgo para TVP, se recomienda la combinación farmacológica y mecánica.( 2 C) 10 Neurocirugía Para paciente que se someten a procedimientos neuroquirúrgicos mayores, se recomienda el uso rutinario de profilaxis (1 A), uso optimo de la CNG (1 A). Otras alternativas aceptables son la utilización postoperatoria de HBPM (2 A) o HNF (2 B) Para pacientes con alto riesgo de trombosis que se someten a neurocirugía mayor, se sugiere la combinación de método mecánico, combinado con el farmacológico (ej HBPM o HNF postoperatoria (2 B). 11 Trauma Para todos los pacientes con trauma mayor se recomienda profilaxis rutinaria si es posible. (1 A) Para los pacientes con trauma mayor, se recomienda, en ausencia de contraindicaciones el uso de HBPM empezando tan pronto como sea seguro hacerlo (1 A).Una alternativa aceptable es la combinación de HBPM con el uso de métodos mecánicos (1 B). Para pacientes con trauma mayor, si la tromboprofilaxis con HBPM esta contraindicada debido a sangrado activo o riesgo de sangrado, se recomienda el uso de métodos mecánicos (1 B). Cuando el riesgo disminuye se recomienda el reemplazo por profilaxis farmacológica o la combinación con métodos mecánicos (1 C). En pacientes con trauma, no se recomienda el uso rutinario del doppler venoso para búsqueda de TVP en los pacientes asintomáticos (1 B). Si se recomienda en aquellos con alto riesgo para TVP ( ej: en la presencia de lesión medular aguda, fractura pelviana o de miembro inferior o trauma mayor de cráneo), y quienes están recibiendo tromboprofilaxissubóptimas o no la están recibiendo (1 C). Para pacientes con trauma, no se recomienda el uso del filtro de vena cava inferior como la tromboprofilaxis. (1 C) Para pacientes con trauma mayor, se recomienda continuar con la profilaxis hasta el alta (1 C).Para aquellos

6 Procedimientos Hoja 6 de 7 con inmobilidad que continuan internados en centros de rehabilitación, se sugiere continuar con HBPM o anticoagulantes orales. ( RIN 2.0 a 3.0) (2 C). 12 Lesión medular aguda LMA Para todos los pacientes con LMA, se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis (1 A) Para todos los pacientes con LMA, se recomienda la profilaxis con HBPM comenzando cuando se conoce el primer coagulograma. (1 B). Las alternativas incluyen la combinación de métodos mecánicos tanto con HNF (1 B) o HBPM (1 C) Para pacientes con LMA, se recomienda el uso de métodos mecánicos si la profilaxis farmacológica esta contraindicada por riesgo o sangrado después de la injuria. (1 A). Cuando el riesgo disminuye, se recomienda la sustitución o el agregado de tromboprofilaxis farmacológica (1 C) Para pacientes con LM incompleta asociada con evidencia de hematoma en la TAC O RNM, se recomienda la tromboprofilaxis mecánica en lugar de la farmacológica, por lo menos los primeros días después de la injuria. (1 C) Posterior a la LMA, no se recomienda el uso de HNF solamente. (1 A) Para pacientes con LMA, no se recomienda el uso del filtro de vena cava sobre la tromboprofilaxis. (1 C) Para pacientes que continúan con rehabilitación posterior LMA, se recomienda continuar con HBPM o anti coagulación oral (RIN 2.0 a 3.0). (1 C) 13 Quemados Para quemados con riesgo adicional para TVP, incluyendo uno o más de los siguientes: edad avanzada, obesidad mórbida, quemaduras extensas o en los MMII, trauma en MMII concomitantes, catéter en la vena femoral, inmovilidad prolongada, se recomienda tromboprofilaxis e rutina. (1 A) Para pacientes que tienen factores de riesgo adicional para TVP, si no hay contraindicaciones, se recomienda el uso de HBPM o HNF empezando cuando se considere seguro hacerlo (1 C). Para pacientes quemados que tienen alto riego de sangrado, se sugiere tromboprofilaxis mecánica hasta que el riesgo disminuya.(1 A) 14 Condiciones clínicas Para pacientes agudamente enfermos admitidos al hospital con insuficiencia cardiaca oenfermedad respiratoria severa o quien esta confinado a la cama y tiene uno o mas factores de riesgo, incluyendo cáncer, TVP previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad intestinal inflamatoria, se recomienda profilaxis con HBPM (1 A), HNF (1 A) o Fondaparinux (1 A) Para pacientes con enfermedad clínica con factores de riesgo para TVP, que tienen contraindicación para tromboprofilaxis farmacológica, se recomienda el uso de métodos mecánicos (1 A) 15 Pacientes con cáncer Para pacientes con cáncer sometido a cirugía, se recomienda la profilaxis rutinaria para el tipo de procedimiento (1 A), ver la recomendación en la sección quirúrgica. Para pacientes con cáncer que se encuentran en reposo con enfermedad aguda, se recomienda el uso de tromboprofilaxis, como en otros pacientes con riesgo aumentado(1 A). Para pacientes con cáncer con vías centrales permanentes, no se recomienda el uso profiláctico de HBPM (1 B) o minidosis de warfarina (1 B) para tratar de prevenir trombosis asociada a catéter. Para pacientes con cáncer que reciben QT o hormono terapia, no se recomienda el uso rutinario de profilaxis para prevenir la TVP (1 C). Para pacientes con cáncer, no se recomienda el uso rutinario de profilaxis primaria para tratar de mejorar la sobrevida

7 Procedimientos Hoja 7 de 7 17 Recomendación: deterioro de la función renal y dosis de anticoagulantes Se recomienda que la función renal, debe ser considerada cuando se toma la decisión sobre el uso de la dosis de HBPM, fondaparinux y otras drogas antitrombóticas, las cuales se metabolizan a través del riñón, especialmente en pacientes añosos, con diabetes mellitas, y aquellos con alto riesgo de sangrado (1 A). Dependiendo de la circunstancia, se recomienda una de las siguientes opciones: evitar el uso de anticoagulantes que se acumulen en presencia de falla renal, usar dosis bajas del medicamento o monitorizar el nivel de droga o su efecto anticoagulante (1 B). Todas las recomendaciones están basadas en evidencia y recomendaciones de expertos, las mismas deben ser adaptadas a las instituciones y sus realidades. Deben ser enseñadas, estar accesibles, si es posible informatizadas. Ser cumplidas con el mayor rigor posible. Unidad de Cuidados Críticos / Servicio de Terapia Intensiva Dr. Natalio Baredes