Dra. M.C. Fernández Capitán S. Medicina Interna H.U. La Paz Junio 2009

Transcripción

1 Dra. M.C. Fernández Capitán S. Medicina Interna H.U. La Paz Junio 2009

2 POTENCIALMENTE EVITABLE Coste sanitario de la ETEV

3 PROFILAXIS EN EL PACIENTE MÉDICOM Situaciones F. adquiridos PATOGÉNESIS Incidencia ETEV: TVP 9-30% TEP 0.5-6% PACIENTE Virchow Trombofilia? ETEV 50-70% ETEV sintomática y 75% TEP fatales Profilaxis: Segura, eficaz y con buena relación coste-eficacia objetivo fármaco MEDENOX n = 738 TVP (flebo) o EP clínica enoxaparina 40 mg/día PREVENT n = 3681 TVP (eco) o EP clínica dalteparina 5000 UI/día ARTEMIS n = 849 TVP (flebo) o EP clínica fondaparinux 2,5 mg/día Profilaxis: heparina 50% incidencia ETEV placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < <50% pacientes médicos hospitalizados reciben HBPM: 50% riesgo hemorragia 48% p = % p = profilaxis Profilaxis si en hospital por ICC o EPOC grave, o bien con cáncer, TVP previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o inflamatoria: HBPM o HNF (1A) Si contraindicación para anticoagulantes se recomiendan medidas físicas (1C+)

4 TROMBOPROFILAXIS? >80%pac ingresados... > 1 factor de riesgo

5 Situaciones extremas = pacientes críticos? TROMBOPROFILAXIS OBLIGADA riesgo hemorragia? SI NO + Inicio precoz (48 h.) Duración óptima? Mientras se mantiene riesgo

6 Situaciones extremas = SITUACIONES ESPECIALES - No existen estudios - No se incluyen en los ensayos clínicos - No existen recomendaciones consensuadas

7 H.U. La Paz - Embarazo x4 RR de ETEV. - Incidencia ETEV 0,76 1,72/1000 gestaciones - 50% episodios postparto - materna EP 1,1-1,5/ partos - ETEV idiopático recurrencia 7,9%

8 Fatores de riesgo ETEV durante embarazo y puerperio Estudio (caso-control) n 143 g/ 250 c Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: Larsen TB, et al. Thromb Res 2007;120:505-9

9 Riesgo de ETEV en gestantes con trombofilia 79 estudios (ORs 0,74-34,4)... Riesgo absoluto bajo NO INDICADO DESPISTAJE TROMBOFILIA Robertson et al. BJH 2995;132: Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008

10 Heparina - No atraviesa placenta HBPM vs. HNF -Vm más larga - Igual de eficaz - Más segura ( osteopenia, TIH) - Mejor 2 dosis/día Fondaparinux: NO Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008 PROFILAXIS - Dosis profilácticas o intermedias sí 1 ETEV - Dosis intermedias o terapéuticas sí 2 ETEV * * No estudios en embarazo 8 th ACCP CHEST. Junio 2008

11 - incidencia ETEV en IR crónica y S. nefrótico - Tendencia hemorrágica - mortalidad asociada a ETEV ( pacientes) 20% Ccreat < 30 ml/min Monreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:

12 Riesgo EP fatal pacientes Incidencia EP y hemorragia fatales según F. Renal Monreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119: mortalidad asociada a ETEV

13 ETEV en IR. EP Inicial ETEV en IR. TVP Inicial Riesgo EP fatal > sangrado fatal en tratamiento agudo. Riesgo sangrado fatal > EP fatal en Tto. largo plazo. Precaución Sí ClCr < 30 Monreal M. et al. Venous tromboembolism in patients with renal insuficiency. Findings from RIETE. J. Med. 2006; 119 (12): Falgá, et al. Long-term therapy of venous thromboembolism in patients with renal insufficiency. Findings from RIETE. Palliat Med 2007, 21 (6): 473-6

14 Bioacumulación de HBPM a dosis terapéuticas en IR Complicaciones hemorrágicas Nivel de seguridad dosis estándar, varía según las HBPM: en general ClCr 30 ml/min Profilaxis? HBPM seguras Estudio DIRECT n 156 Ccreat < 6,5 ml./min. Dalteparina UI/día TVP 5,1% Hem. 7,2% (comorbilidad) Anti-Xa 0,18 UI/ml. Fondaparinux Ccreat < 50: 1,5 mg. < 20: no recomendado Arch Intern Med 2008;168(16):

15 PROFILAXIS - HBPM a dosis estándar: no evidencia de aumento de riesgo de sangrado - Indicación: si el balance beneficio/riesgo lo aconseja (grado D) 8 - Mientras dure el encamamiento th ACCP CHEST. Junio 2008

16 H.U. La Paz Edad >65 años, factor independiente de riesgo de ETEV Consideraciones importantes: - coexistencia de pluripatología - múltiples tratamientos: interacciones farmacológicas - Discrepancia entre Cr p y ClCr ETEV y (40% EP autopsias) hemorragias

17 pacientes, 65% 65 años, 22% 80 años (65% ) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,1 2,8 3,7 1,1 3,4 2,1 recidivas EP mortal sangrado mayor >80 años, N=2890 <80 años, N= ,8 0,4 sangrado mortal Menos recidivas Más s hemorragias Pero más m s EP mortal 50% de todas las EP mortales tenían >80 añosa Conclusión: parecen existir más razones para estar preocupados por la EP mortal que por la hemorragia en los pacientes ancianos con ETEV López-Jiménez L, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica 2006; 91:

18 Estudio IRIS. Tinzaparina vs. HNF en tto. de ETEV en pacientes de edad avanzada con IR Características pacientes Pacientes mayores y más enfermos Leizorovicz ASH 2008;abstract 434

19 Profilaxis en paciente geriátrico con I. renal N 50 >75años Enoxa vs tinzaparina 8 días Cc20-50 Estudio PREVENT Dalteparina 5.000/día vs. Placebo ETEV 4,2% vs. 8% sin hemorragia Dos estudios (Dalteparina vs. Enoxaparina) Dalteparina UI/día no en FG<30 Fondaparinux FG < % dosis Arch Intern Med 2005;165: Circulation 2004;110: BJM 2006;332:325-9 PROFILAXIS - Como factor aislado: no justifica medidas farmacológicas pero sí medidas físicas (Grado C) - Se debe ponderar la edad, y su asociación con otros factores 8 th ACCP CHEST. Junio 2008

20 H.U. La Paz OBESIDAD - Factor predisponente ETEV - Factor predisponente recurrencias - Umbral de riesgo si IMC>29 - mujer: IMC > 28 - hombre: Perímetro abdominal >95 cms

21 Estudio PREVENT pacientes (=30,4% n total), 33% Dalteparina UI (sc)/día, 21 días Arch Intern Med 2005;165:341-45

22 Estudio MATISSE (Fondaparinux vs. HNF en tto. ETEV) N Engl J Med 2003;349:

23 CIRUGÍA BARIÁTRICA - EP 1-3% (en autopsia aprox. 80%) Principal causa de muerte (30 días postoperatorio) -IMC 60 y otros factores (SAOS, varices, ETEV previo,...) - No riesgo sangrado - Deambulación precoz + medidas físicas (CNI) + HBPM... Mantener 30 días PROFILAXIS - Único factor: no indicada profilaxis con medidas farmacológicas (grado C) - Si obesidad no extrema: HBPM a dosis fijas 8 - Si peso >150 ó IMC>50: aumentar dosis en 25% th ACCP CHEST. Junio 2008 BAJO PESO En adultos con pesos inferiores a 50 Kg, la HBPM ajustada según el peso puede aumentar el riesgo de sangrado (vigilancia) Barba R., et al. The influence of extreme body weight on clinical with venous tromboembolism findings from RIETE. J Tromb Haemost 2005; 3 (85):

24 H.U. La Paz CANCER 1/200/año... ETEV Estado protrombótico Daño vascular Otros f. riesgo Procoagulantes ETEV 20% ETEV... Ca 2-12% ETEVs Ca en 2 años hemorragia recidiva Progresión neoplasia supervivencia 12% Ca con ETEV vs. 36% Ca sin ETEV

25 F. Riesgo ETEV en Cáncer - Tipo de tumor: - Tratamiento: - Cirugía (x 2TVP, x3 EP) cerebral, adenoca, hematológico - hormonal (2-5 RR) - quimioterapia (6 RR) Lenalidomida, bevacizumab - Bergquist, ETEV 30 días (82% profilaxis) Dalteparina UI mejor que Bergquist, Ramussen, Prof. 3 sem. alta 60% ETEV - Pegasus, Fondaparinux mejor que dalteparina. No profilaxis en gral.* nº Profilaxis Profilaxis alto riesgo Profilaxis extendida - Catéter venoso central (2-4% riesgo ETEVs, 3,4% retirados) - 4 estudios warfarina (1º ETEV, resto NS) - 3 estudios HBPM vs. Placebo (1º ETEV, resto NS, dosis hemorragia) - 1 estudio warfarina vs. HBPM (NS) No justifica profilaxis

26 Prevención muerte en Cáncer - Kakker, (FAMOUS) n 372 Ca avanzado. Dalteparina 5.000/día vs. Placebo, 1 año.ns Subestudio supervivencia en pac. con mejor pronóstico (sup. > 17 m) - Altinbas, n 84 Ca pulmón QT + Dalteparina vs(-),18 sem supervivencia global y libre de enfermedad - Klerck, nadroparina 6 sem. Vs. Placebo. supervivencia global sobretodo en pac. mejor pronósico (sup. > 6 m.) - Sidras, Ca avanzado dalteparina UI/día vs.( -) NS - Lazo, METAANÁLISIS de estudios randomizados (ETEV, hemorragia: NS) supervivencia global PROFILAXIS - Pacientes neoplásicos inmovilizados con enf. aguda HNF UI/8h. o HBPM > UI/día - NO indicada en prevención primaria por quimioterapia o tto. Hormonal - NO indicada en pacientes con CVC para prevenir su trombosis - NO indicada para aumentar supervivencia 8 th ACCP CHEST. Junio 2008

27 Situaciones extremas = SITUACIONES ESPECIALES - Necesitamos estudios - Necesitamos recomendaciones consensuadas - NECESITAN TROMBOPROFILAXIS

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