XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna

Transcripción

1 XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna Nuevos anticoagulantes orales Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa Dr. José A. Nieto Rodríguez Hospital Virgen de la Luz Cuenca Valencia 2009

2 INCIDENCIA DE TVP SIN PROFILAXIS Viajes > 8 horas Pacientes médicos ETV sintomática % EP fatal % Cuidados Intensivos 7 días inmovilizado Cirugía abdominal Prótesis cadera % TVP Paraplegia ACVA Prótesis rodilla

3 Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban Cirugía ortopédica REMODEL RECORD1 ADVANCE1 RENOVATE RECORD2 ADVANCE2 REMOBILIZE RECORD3 ADVANCE3 RECORD4 ETV fase inicial RECOVER EINSTEIN CV ETV largo plazo REMEDY EINSTEIN (EXT) CV Fibrilación auricular RELY ROCKET AVERROES ARISTOTELE Cardiopatía isquémica REDEEM ATLAS APPRAISE Prevención médica MAGELLAN ADOPT

4 Fondaparinux (Arixtra ), 2.5 mg sc /día Prevención del tromboembolismo en cirugía ortopédica 7344 pacientes Fondaparinux % Enoxaparina % P ETE total < TVP proximal <0.001 ETE sintomática NS Hemorragia total reintervención (n) 12 8 NS mortal / grave (n) 0 2 NS Transfusión Trombopenia NS Mortalidad NS Turpie. Arch Intern Med 2003; 163:1337

5 AT III Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Inhibidor del factor tisular Activación y agregación plaquetaria Activación de la proteína C

6 Nuevos anticoagulantes Dabigatran Rivaroxaban Apixaban BID QD QD Alimentos No No No Edad / Peso ± 15-30% ± 24% Biodisponibilidad 5-6% 80% 58% Vida media 8-17 h 9 h 12 h funcional 12 h 6-7 h T max h 3 h Unión a proteínas 35% >90% Elevación INR No Ligera Elevación TTPA No o ligera Ligera Eliminación renal 80% 66% 25% Eliminación GI 6% 28% 75%

7 Monitorización efecto biológico Concentration plasmática de dabigatran ( ) INR ( ); ECT-Ratio (O); aptt-ratio ( ); Thrombina ratio ( ) Stangier J. Br J Clin Pharmacol 2007;64:

8 Doble ciego R 12 h antes de cirugía* Estudio C I R U G Í A Dia 1 Dabigatran 150 mg qd Dabigatran 220 mg qd 1 4 horas post-cirugía, 6-12 h RE-MOBILIZE horas post-cirugía# Enoxaparina Dabigatran días días días venografía bilateral (obligatoria) Última dosis, día antes de venografía Enoxaparina (mg); días S E G U I M I E N T O RE-MODEL RTR mg QD ; 6-10 d RE-NOVATE RE-MOBILIZE RTC mg QD ; d RTR mg BID ; d RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodilla Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009;101:77-85.

9 Candidato Población de referencia Aleatorizado Tratado Pruebas de seguridad Operado Flebografía realizada Pruebas de superioridad Protocolo 100% completo Pruebas de no-inferioridad RECORD 3

10 Meta-análisis Dabigatrán vs Enoxaparina 40 mg QD No inferioridad RE-MODEL RE-NOVATE VTE + Muerte = 0.95 ( ) Hemorragia mayor = 1.24 ( ) Dabigatran Enoxaparina p % % ETE total NS TVP proximal NS TVP distal NS TVP sintomática NS EP sintomática NS ETV grave + fatal NS

11 Hemorragias Dabigatran 220 Dabigatran 150 Enoxaparina N = N = N = % % % H grave H fatal H órgano crítico U sangre Suspensión de tto H clínicamente relevante H menor

12 Meta-análisis Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad RE-MODEL RE-NOVATE VTE + Muerte = 0.95 ( ) Hemorragia mayor = 1.24 ( ) RE-MOBILIZE VTE + Muerte = 0.81 ( ) Hemorragia mayor = 0.6% vs 1.4%

13 Meta-análisis Dabigatrán vs. Enoxaparina Cirugía ortopédica de cadera o rodilla NO HAY DIFERENCIA ENTRE TRATAMIENTOS ETV total + Muerte 1.05 ( ) ETV mayor 0.94 ( ) No : distal No : muerte no EP Hemorragia mayor 0.94 ( ) Hemorragia relevante 1.15 ( ) Hemorragia menor 1.00 ( ) Thromb Haemost 2009; 101: 77-85

14 RECORD: programa fase III para la prevención de TEV Rivaroxaban 10 mg qd comparado con enoxaparina Mismos parámetros de eficacia y seguridad Mismos Comités, independientes y ciegos Artroplastia cadera Artroplastia cadera Artroplastia rodilla Artroplastia rodilla Rivaroxaban 10 mg od durante 35±4 days Rivaroxaban 10 mg od durante 35±4 days Rivaroxaban 10 mg od durante 12±2 days Rivaroxaban 10 mg od durante 12±2 days vs vs vs vs Enoxaparina 40 mg od durante 35±4 días Enoxaparina 40 mg od durante 12±2 días seguido de placebo Enoxaparina 40 mg od durante 12±2 días Enoxaparina 30 mg bid durante 12±2 días N=4,541 N=2,509 N=2,531 N=3,148 Data from Eriksson BI et al., 2008; Kakkar AK et al., 2008; Lassen MR et al., 2008; Turpie AGG et al., 2007/2008 VTE, venous thromboembolism

15 Doble ciego R Antes de cirugía* Estudio C I R U G Í A Dia 1 Rivaroxaban 10 mg od 6 8 horas post-cirugía horas post-cirugía# Control Rivaroxaban (semanas) venografía bilateral (obligatoria) Última dosis, día antes de venografía Enoxaparina (mg); (semanas) RTC 5 40 qd; 5 S E G U I M I E N T O RTC 5 40 qd; 2 RTR 2 40 qd; 2 RTR 2 30 bid; 2 *RECORD1, 2 y 3; # RECORD horas post-cirugía; seguido de placebo oral 3 semanas; R, randomización; qd, una vez al día; RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodilla Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2008;36:A15 (Abstract O57).

16 Meta-análisis Rivaroxaban vs Enoxaparina 40 mg QD Superioridad RECORD-1 RECORD-2 RECORD-3 VTE + Muerte = 0.38 ( ) Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2% Rivaroxaban Enoxaparina p % % ETE total <0.001 TVP proximal <0.001 TVP distal <0.001 TVP sintomática EP sintomática NS ETV grave + fatal <0.001

17 Meta-análisis Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad RECORD-1 RECORD-2 RECORD-3 RECORD-4 VTE + Muerte = 0.38 ( ) Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2% VTE + Muerte = 0.69 ( ) Hemorragia mayor = 0.7% vs 0.3%

18 Apixaban 2.5 mg vs Enoxaparina 30 mg BID Recambio total de rodilla No inferioridad ADVANCE 3195 pacientes VTE + MUERTE 1.02 ( ) Hemorragias 2.9 % vs 4.3 % ( p=0.03) N Eng J Med :344

19 Prevención de ETV en cirugía ortopédica Pacientes tratados con enoxaparina 40 mg QD en los ensayos con Rivaroxaban y Dabigatran % pacientes Dabigatrán Rivaroxaban ETE total TVP proximal TVP distal TVP sintomática EP sintomatica ETE grave y fatal

20 RRR con Dabigatran, Rivaroxaban y Fondaparinux comparados con Enoxaparina 40 mg QD % RRR Dabigatrán Rivaroxaban 60 Fondaparinux Enoxaparina ETE total TVP proximal TVP distal ETE sintomatica ETE grave y fatal Hemorragia mayor

21 Comercializado en España en noviembre de 2008 Comercializado en España en junio de 2009

22 Dabigatrán Artroplastia de rodilla* Día de la intervención Días mg 110 mg Una vez al día 110 mg entre 1-4 horas después de la intervención 220 mg dosis diaria total Artroplastia de cadera* Día de la intervención Días mg 110 mg Una vez al día 110 mg entre 1-4 horas después de la intervención 220 mg dosis diaria total No usar si se coloca un catéter epidural permanente Iniciar tras retirada del catéter o más de 24 horas de HBPM

23 Prevención de ETV en cirugía ortopédica Coste del fármaco para 30 días de tratamiento Enoxaparina 117,08 Dabigatrán 158,19 Rivaroxaban 190,62 Fondaparinux 414,18 Precio 2009

24 R Enoxaparina 40 mg qd Rivaroxaban 10 mg qd ecografía bilateral ecografía bilateral S E G U I M I E N T O Doble ciego 10 ± 4 días 35 ± 4 días Última dosis, antes de ecografía

25 Reclutamiento a nivel mundial 507 centros: pacientes (15/May/09) Objetivo: pacientes incluidos / pacientes aleatorizados Octubre ,3 %

26 2 Reclutamiento acumulado en España dic-09 nov-09 oct-09 sep-09 ago-09 jul-09 jun-09 may-09 abr-09 mar-09 feb-09 ene-09 dic-08 nov-08 oct Planeado Actual 64 pacientes

27 Reclutamiento en España Pacientes incluidos Pacientes acumulados Dic'08 Nov'08 Oct'08 Mar'09 Feb'09 Ene'09 Jun'09 May'09 Abr'09 Ago'09 Jul 09 Oct'09 Sep'09 Nº Pacientes

28 Muchas gracias por su atención

29 Factor V de Leyden Protrombina 20210a Hiperhomocisteinemia Inmovilidad Cancer Cirugía Antitrombina III Proteina C y S Hemofilia Déficit de otros factores Trombopenia Traumatismos Arteriosclerosis Degeneración vascular Hemorragia Trombosis