USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES

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1 USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES OBJETIVOS DE LA CLASE: CUANDO DAR PROFILAXIS EN CIRUGÍA? Uso de anticoagulantes y antiagregantes en diferentes contextos clínicos: Prevención de TEP, aplicado a cirugía Tratamiento TEP Valvulopatía/reemplazo valvular ACFA Cardiopatía isquémica (Seminario) ECV (Seminario) Para esto vamos a hablar primero de los factores de riesgo para TEP, porque dependiendo de la presencia o no de estos es como se determina si un paciente va a necesitar tromboprofilaxis o no. -Karo- FACTORES DE RIESGO PARA TVP Y TEP Todo se resume en la Triada de Virchow. Cualquier condición clínica que nos lleve a alguno de estos 3 factores: estasis vascular, daño endotelial e hipercoagulabilidad es factor de riesgo. 1. Edad avanzada: hipercoagulabilidad. 2. Inmovilización. estasis. 3. AVC ó parálisis. estasis. 4. TEP previo. hipercoagulabilidad. 5. Antecedente o TVP actualmente. estasis. 6. Cáncer o su tratamiento. hipercoagulabilidad. 7. Cirugía mayor. estasis y lesión del endotelio. 8. Trauma. estasis y lesión del endotelio. 9. Obesidad. por hipercoagulabilidad. 10. Venas varicosas. estasis. 11. Disfunción cardíaca. estasis. 12. Vía central. actúa como cuerpo extraño en un vaso sanguíneo, favorece la hipercoagulabilidad. 13. Embarazo o uso de estrógenos. hipercoagulabilidad. 14. Síndrome nefrótico. Hipercoagulabilidad, por pérdida de proteínas anticoagulantes (proteínas C y S y antitrombina III). 15. Enfermedad inflamatoria intestinal. hipercoagulabilidad. Un solo factor de riesgo ya es un factor de TVP y TEP. Dependiendo de la cantidad de factores de riesgo (FR) que presente el paciente y el tipo de cirugía, así va a ser el tipo de profilaxis que vamos a utilizar. ESTRATIFICACIÓN SEGÚN RIESGO DE TEP La aspirina (AAS) no es efectiva en ningún contexto para la prevención de TEP ni TVP, su función está limitada al lecho arterial y no tiene efecto en el venoso, hay terapias más eficaces. BAJO RIESGO Cirugía menor (son aquellas que duran menos de 1 hora de anestesia) en <40 años sin otros factores de riesgo asociados.

2 HF HPNF ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES Dr. Chen II-2014 Ejemplos. a) Hernioplastía en paciente menor de 40 años sin factores de riesgo. b) Uno de nosotros que se va a hacer una apendicetomía, por lo general no tienen factores de riesgo entonces no se les hace nada. c) Cirugías oftalmológicas. PROFILAXIS: No requiere ningún tipo de profilaxis, ya que el paciente se movilizará rápidamente. MODERADO RIESGO Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo. (1 solo factor de riesgo es suficiente) a. Ejemplo. Hernioplastía en paciente con cáncer años con cirugía no mayor sin factores de riesgo asociados. Cirugía mayor en <40 años sin factores de riesgo. a. Ejemplo. Una cirugía de Whipple que es muy grande y puede durar más de 8h. PROFILAXIS: Se puede dar UNA SOLA de las siguientes cuatro opciones de profilaxis: Heparinas no fraccionadas (HPNF) a dosis abitual (5000 U c/12 hrs) Heparinas de bajo peso molecular (HF) Compresión neumática intermitente: Consiste en una bota que se infla y desinfla periódicamente y en forma ascendente con lo que aumenta el retorno venoso y evitar la estasis. Medias elásticas (las tallas (S,M,L) vienen en función de altura y peso, llegan hasta arriba y va a ir aumentando la presión conforme se acerca al tobillo). Se usa sólo una de las 4, no requiere combinar! DOSIS: Estas medidas se utilizan en la mañana antes de la operación y hasta q ue el paciente deambule. Las medidas farmacológicas también se inician el día de la cirugía y no aumentan el riesgo de sangrado Fármaco Dosis Vía de Administración Heparina 5000 U cada 8-12 horas, empezando 1-2 horas antes SC del procedimiento Dalteparina 2500 U 1-2 horas antes y luego 1 vez al día SC Enoxaparina 20 mg 1-2 horas antes del procedimiento SC Si en la CCSS Nadroparina 2850 U 2-4 horas antes del procedimiento SC Tinzaparina 3500 U 2 horas antes del procedimiento SC ALTO RIESGO Los pacientes se pueden dividir por edad, <40 son de bajo riesgo, entre años caen en riesgo intermedio y ahora los pacientes con: Cirugía no mayor en >60 años sin factores de riesgo o con factores de riesgo. a. Ejemplo. Paciente de 75 años que se someterá a una colecistectomía laparoscópica. Este paciente tiene más comorbilidades asociadas y durará más en movilizarse. Cirugía mayor en >40 años o con factores de riesgo.

3 a. Ejemplo. Paciente de 50 años con cáncer de cabeza de páncreas que va para una cirugía de Whipple de 8 horas de duración. PROFILAXIS: Se utiliza cualquiera de las siguientes 3 alternativas: se usa UNA SOLA opción de profilaxis DOSIS Heparinas no fraccionadas (HPNF) Heparinas de bajo peso molecular (HF) Compresión neumática intermitente En este contexto NO funcionan las medias elásticas. Las dosificaciones NO son las mismas que se usan en pacientes con riesgo moderado, sino que requieren dosis más altas. Deben ser administradas 1-2 horas antes del procedimiento. Fármaco Dosis Vía de Administración Comentario Dalteparina 5000 U cada 8-12 horas SC Se duplica tanto dosis como frecuencia de administración Enoxaparina 40 mg 1 vez al día 30 mg cada 12 horas SC Danaparoid 7500 U cada 12 horas SC Heparinas convencionales 7500 U cada 12 horas SC Se pueden llegar a utilizar incluso cada 8 horas ALTÍSIMO RIESGO Cirugía mayor en >40 años con tromboembolismo (TEP) anterior, antecedente o TVP actual, cáncer o estado hipercoagulable (como síndrome antifosfolípido). Cirugías ortopédicas de rodilla o cadera. a. Artroplastía de rodilla o cadera (reemplazo de rodilla o de cadera). b. Fractura de cadera. Trauma mayor. Un politraumatizado. Lesión columna vertebral (sección medular). Es un paciente parapléjico que pierde tono muscular y va a favorecer la estasis. En este contexto la CCSS si aprueba el uso de HF PROFILAXIS: Hay que combinar medidas farmacológicas y no farmacológicas. Se utiliza alguna heparina a dosis altas como las de alto riesgo (HPNF o HF) combinado con medidas mecánicas (medias compresivas o compresión neumática intermitente). PARA CIRUGÍA DE CADERA O RODILLAS: En estos casos, según las guías se puede anticoagular el paciente desde antes de la cirugía y llevarlo a sala anticoagulado porque reduce el riesgo de TVP y no necesariamente se aumenta el riesgo de sangrado si la técnica quirúrgica es la adecuada. El problema es ver que cirujano accede a operar al paciente con un INR en 2.5. Se puede utilizar: Heparina Fraccionada que se debe dar 12 horas antes de la cirugía. Warfarina con un INR entre 2-3. En el siguiente cuadro se comprara el riesgo absoluto de trombosis venosa profunda sin profilaxis de cada grupo de pacientes. Dependiendo del riesgo así será la intensidad de la profilaxis.

4 Aquí menciona que una cirugía mayor es cuando se abre la cavidad abdominal o torácica y una cirugía menor es la que tiene tiempo de duración menor a una hora. Cuando por ejemplo una vesícula laparoscópica que dura alrededor de 2h, esta no es ni cirugía menor ni es una cirugía mayor por lo que se clasifica como cirugía no mayor que es de lo que se habla en los pacientes de alto riesgo (Cirugía no mayor en >60 años sin factores de riesgo o con factores de riesgo) entonces algunas veces esta clasificación se vuelve un poco subjetivo. Grupo Riesgo Absoluto de TVP Manejo Bajo riesgo <10% Deambulación temprana Moderado riesgo 10-40% -Heparinas de bajo peso molecular, o no fraccionadas en dosis bajas* -Fondaparinux* -Medidas mecánicas * Alto riesgo 40-80% -Heparinas de bajo peso molecular, o no fraccionadas en dosis altas* -Fondaparinux* -Anticoagulación con warfarina* -Compresión neumática intermitente ** Altísimo riesgo >80% Medidas farmacológicas y no farmacológicas combinadas *Solamente 1 de las medidas. ** Se excluye el uso de las medias elásticas T R A T A M I E N T O T E P Esto ya para el paciente que hizo TVP y empezó a hacer TEP. En algunos casos seleccionados como inestabilidad hemodinámica puede recurrirse a trombolisis, pero en la mayoría de los casos lo que se hace es intentar anticoagular al paciente para evitar que se formen nuevos trombos y que haya embolismo. Lo que ya embolizó hay que esperar a que el cuerpo lo degrade a menos que esté hemodinámicamente inestable. Para anticoagular al paciente tenemos: Heparinas Warfarina Fondaparinux Ribaroxaban Dabigatrán Heparinas de bajo peso molecular,en este context es una recomendación IIB por lo que el beneficio sobre las HNF está en duda. En el hospital lo que se hace es usar heparinas y trasladar al paciente a warfarina.

5 HEPARINA IV La vida media de la heparina IV depende de la dosis utilizada: conforme aumento la dosis, aumenta la vida media porque el aclaramiento primero depende del SER y cuando este se satura va a depender del aclaramiento renal. Por tanto, la curva dosis-respuesta no es lineal, sino que es poco predecible. Para anticoagular al paciente damos inicialmente un bolo IV de 80 U/kg (alrededor de U) y después utilizamos una dosis de mantenimiento inicial de alrededor de 18 U/kg/hora ( U/hora que generalmente se redondea a 1000 U/hora y de ahí se inicia). Lo que se hace es agarrar U ponerlas en 250cc de solución glucosada y esto me da una solución donde tengo 100U/cc. Esto hasta que el TPT este en 60seg (50-70 segundos). Por tanto, el TPT que queremos es alrededor de 60 segundos. Entonces para el bolo inicial serían 50 cc y después para el mantenimiento 10 cc/hora. A las 6 horas le hago el primer control del TPT. Si el paciente está en el rango que queremos de 50-70seg no se le hace nada más, se deja la dosis ahí y se le hace un TPT al día siguiente. Si el paciente está entre 35 y 45 segundos le repito medio bolo y a la infusión que ya tenía le aumento 100 U/hora y 6 horas después le repito el TPT. SI llega con un TPT muy bajo menor a 35 se repite el bolo completo, a la infusión que ya tenía le aumento 250 U/hora y 6 horas después le repito el TPT. Si el TPT viene muy alto, por el contrario entonces lo que hago es disminuirle a la infusión 100 cc/hora y se debe de hacer un control a las 6 horas. Si viene muy anticoagulado con el TPT aún más alto mayor a 90seg se debe detener la infusión por una hora, reiniciarla con 200 U menos y se debe de hacer un control a las 6 horas. En el momento en que el TPT llega a 60 segundos ya no se deben hacer cambios. HEPARINAS FRACCIONADAS Se usan dosis de anticoagulación Tienen una curva dosis respuesta más predecible. Son una recomendación IIB sobre las heparinas no fraccionadas (recomendación de expertos). Esto considerando 3 aspectos importantes: 1. Producen menos sangrado, lo cual facilita su uso y requieren menos monitorización por laboratorio que las heparinas no fraccionadas. 2. Producen una prevención mayor de recurrencia de TVP. 3. Mayor beneficio en paciente oncológico. WARFARINA Una vez que se tenga 3-5 días de tener al paciente bien anticoagulado con heparina IV o heparinas fraccionadas se agrega el agente oral (Warfarina). Se deja un período de 72 horas de traslape antes de suspender la heparina (para asegurar que no haya deficiencia de proteína C y que no haya un estado procoagulable en las primeras horas de iniciada la warfarina). Este traslape se puede evitar con HF y anticoagulantes nuevos como dabigatran y rivaroxaban.

6 Una vez cumplidas las 72 horas y aunque el INR no esté entre el rango esperable (INR entre 2 y 3) se puede suspender la heparina y ya después ajustar la warfarina. El paciente se va luego con 3 meses de warfarina si es el primer evento y sobre todo si la causa precipitante del evento es reversible (por ejemplo un politrauma). o Si el factor no es reversible, por ejemplo un cáncer que no entra en remisión se deja la anticoagulación mientras este en cáncer activo. o En general luego de un primer evento de TEP se recomienda dejar la anticoagulación por al menos 6 meses, todo dependiendo si la causa es reversible o no. Por ejemplo una pregunta frecuente el paciente que por estasis prolongada por un vuelo interoceánico requiere profilaxis para TVP? si es una persona sana lo más fácil es que en todas esas horas de levante a caminar cada 2h y no habrá mayor cosa, probablemente se debe de dar profilaxis si es un paciente que no se puede movilizar o que tiene un TEP de previo. Si ya es el segundo o tercer evento, la warfarina queda de por vida. Si está contraindicada la warfarina, como en pacientes embarazadas, se utiliza HNF ó HF. (dabigatrán y rivarxaban también están contraindicados) o Si la paciente estaba usando 1000 U/hora, no puedo mandarla a la casa con una bomba de infusión. o Se calcula la dosis total y se da cada 6 horas. o En este caso la paciente estaría utilizando U/día que serían 6000 U c/ 6 horas. Luego del primer episodio de tromboembolismo venoso se recomienda mantener la anticoagulación por al menos 6 meses. En general el periodo usual es de 3-6 meses. DABIGATRÁN/RIVAROXABÁN No se requiere hacer ningún traslape con heparinas. Puede iniciarse de manera aguda, de una sola vez. Dabigatrán hay que ajustarlo de acuerdo a función renal y edad: paciente mayor de 75 años o con aclaramiento de creatinina menor a 60cc/min hay que utilizar dosis más bajas. Sus costos, para ambos medicamentos, son elevados. No requieren monitorización del INR. V A L V U L O P A T Í A S ENFERMEDAD MITRAL REUMÁTICA Ya sea estenosis o insuficiencia. Son condiciones de riesgo mayor en los cuales hay predisposición a estasis que favorece la formación de trombos que posteriormente podrían embolizar. Se utiliza ya sea warfarina (INR 2-3) o dabigatrán. 1. Historia previa de tromboembolismo (pulmonar o sistémico) o ACFA ya sea paroxística o sostenida hay que anticoagularlo.. 2. Diámetro auricular de más de 5.5 cm aún en ritmo sinusal también hay que anticoagularlo. Esto por mayor riesgo de estasis y mayor riesgo de progresión a ACFA. DOBLE ANTICOAGULACIÓN. Si se produce embolismo a pesar de la anticoagulación, se debe llevar el INR lo más cercano a 3 o dejar el INR entre 2 y 3 y agregar AAS mg/d. PROLAPSO VÁLVULA MITRAL No se recomienda anticoagulación, excepto cuando se asocia a isquemia cerebral transitoria (ICT) en cuyo caso se da AAS a bajas dosis ( mg/d). Pero en realidad cualquier paciente con ICT va a estar tomando AAS dado que ya es prevención secundaria así que no es una recomendación como muy importante. Si el prolapso

7 de válvula mitral se asocia a embolismo sistémico, ACFA o ICT recurrente, en estos casos si se debe anticoagular con warfarina. VALVULOPATÍA AÓRTICA Usualmente no requiere anticoagulación. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Usualmente no requiere anticoagulación. Se anticoagula al paciente si tiene reemplazo valvular asociado, estos pacientes ya venían con la warfarina entonces nada más se continúa. ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO INFECCIOSA Por ejemplo asociada a una enfermedad reumática, no requiere anticoagulación, sólo cuando se asocia a embolismo sistémico sí está indicada la anticoagulación. tratar con heparina IV. R E E M P L A Z O V A L V U L A R VÁLVULAS MECÁNICAS INDICACIÓN. Todos deben recibir anticoagulación oral independientemente del sitio (cámaras derechas o izquierdas) y de por vida. Esto por la génesis de flujos turbulentos y la presencia de un cuerpo extraño el cual no tiene endotelio. Además puede haber estasis y luego los pacientes se presentan con embolismos. METAS a. En general se busca un INR entre 2-3, en promedio 2.5 si es aórtico, está en ritmo sinusal y tamaño de aurícula izquierda es normal. b. Se tiene a llevar el INR lo más cercano a 3 si el reemplazo es mitral o se asocia a ACFA, por el mayor riesgo de estasis. Otra opción en estos pacientes es llevar el INR a 2.5 y agregar AAS mg/d. c. En pacientes con muy alto riesgo de embolismo (pacientes con reemplazo valvular sobretodo mitral y algún riesgo adicional, entiéndase historia de ICT, embolismos sistémicos, dilatación auricular) se podría llevar el INR a 3 más AAS. VÁLVULAS BIOLÓGICAS INDICACIÓN. Mitral y aórtica se anticoagulan únicamente los primeros 3 meses con anticoagulación oral, ya que se endotelizan por lo que no hay exposición de cuerpo extraño ni riesgo de estado de hipercoagulabilidad. La anticoagulación se continúa de forma indefinida si se asocia a ACFA sostenido (la aurícula no logra contraerse y esto genera estasis). También los pacientes con historia de embolismo sistémico, aunque esté en sinusal. Muchas veces si el paciente se encuentra en ritmo sinusal se puede continuar nada más con AAS a largo plazo, no requiere mayor profilaxis.

8 E N F E R M E D A D C E R E B R O V A S C U L A R ENFERMEDAD CORONARIA: Hay que antiagregarlos a todos. Todos deberían estar recibiendo AAS. PACIENTES QUE NO SON CANDIDATOS PARA TROMBOLISIS Se ha visto que el uso de heparinas IV (HBPM) en enfermedad cerebrovascular aumenta un poco el riesgo de transformación hemorrágica del AVC. En general no se recomienda el uso de anticoagulación IV a menos que se sospeche fuente embólica, require profilaxis según los factores de riesgo, pero no anticoagulación. Todos deben estar antiagregados y recibir AAS mg/d. Si se recomienda el uso de profilaxis sobre todo si el paciente está encamado con una hemiparesia, pero no de anticoagulación. Si el paciente camina no requiere profilaxis. Por ejemplo, si fueran pacientes de alto riesgo podrían requerir heparinas a alta dosis, pero sólo si van a estar encamados se les da la profilaxis usual para evitar TVP y esta no aumenta tanto el riesgo de transformación hemorrágica. Usar heparina SC o HF para evitar trombosis. PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV Todos con antiagregantes plaquetarios: AAS mg/d. En estudios viejos se hablaba de dosis bajas de AAS (25 mg) más dipiridamol 200 mg bid, solo que este es muy mal tolerado por lo que ya no se usa este esquema a pesar de que estudios demostraron que es más efectivo que AAS en monoterapia para prevención secundaria. Clopidrogel 75 mg/d es levemente más efectivo que AAS, (como un 1% de reducción de riesgo absoluto Clopidrogel vrs AAS) tanto en monoterapia (comparando clopidogrel contra AAS) como en terapia combinada (clopidogrel más AAS contra ya sea clopidogrel o AAS). El número necesario para tratar (NNT) con clopidogrel es de 1000, no obstante al ser un NNT tan alto y al haber una diferencia tan marcada entre precios se usa aspirina de primera línea, pero puede usarse clopidogrel o terapia combinada en pacientes que no toleren aspirina por los efectos adversos, que sean alérgicos a AAS o que a pesar de estar en tratamiento con AAS hagan episodios recurrentes. F I B R I L A C I Ó N A U R I C U L A R Aquí es donde ha habido un poco más de avance en los últimos años y ha habido alguna controversia de cuando anticoagular y cuando no anticoagular. (Nuevas guías ACC 2014) Anticoagulación basado en el riesgo de eventos tromboembólicos, no del tipo de FA Básicamente lo que indican es esto, primero que todo ya no hay una indicación absoluta si no que va a depender del riesgo que tenga el paciente. Aquí no importa si el paciente tiene FA persistente, paroxística o si es intermitente. Si el paciente está haciendo ACFA se manejan todos iguales y lo que hay

9 que hacer es estadificar al paciente según los factores de riesgo y esto se hace con el CHA2DS2-VASc, esta calculadora de riesgo la pueden accesar en Si estamos hablando de fibrilación auricular no valvular no hay que anticoagular, si tiene lesión mitral en FA hay que anticoagularlos a todos. Entonces si tenemos a un paciente con una FA no valvular que es lo frecuente con un CHA 2DS 2 mayor a 2 puntos hay que anticoagularlo. CHA 2DS 2 toma en cuenta edad, sexo, falla cardiaca, hipertensión, historia de ictus/isquemia cerebral transitoria o TEP, enfermedad vascular (incluye enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria, etc) y diabetes, a cada uno de estos le va a asignar un puntaje. Si yo tengo mayor o igual a 2pts la indicación es anticoagulación, por ejemplo en la calculadora con solo tener más de 75 años con FA ya es indicación de anticoagulación, en la clase el dr hace varias combinaciones de factores de riesgo que dan mayor o igual a dos puntos. Indicaciones para anticoagular son entonces en FA no valvular son: 1. Que tenga un CHA2DS2-VASc >2. 2. ICT o AVC que ya de por si con el CHADS va a dar mayor de 2pts. Aquí la indicación es anticoagular con Warfarina nivel de evidencia A por experiencia), y luego como segunda opción dabigatran (B), rivaroxaban (B), apixaban (B) que son básicamente anti Xa. Uno de los problemas de esto, de que por qué le ponen categorá B, es que cuando los comparan contra warfarina, por ejemplo dabigatran a dosis de 110mg contra warfarina es que este es un poquito menos efectivo, aunque es más seguro que warfarina. Pero si comparo una dosis de 150mg de dabigatran va a ser más efectivo que warfarina, pero produce más sangrados. Entonces esto se vuelve algo más individual o menos efecto o más sangrado, lo que si es cierto es que el uso de dabigatran y rivaroxaban es más práctico que warfarina. Se debe de hacer monitoreo semanal de INR si es con warfarina, si se dificulta mantener INR con warfarina, pasar a inhibidores de Xa orales. Hay que tomar en cuenta de por ejemplo en rivaroxaban puede haber una caída fisiológica del aclaramiento endógeno de creátinina y que en mayores de 75 años se debe de ajustar dosis y en IR según el aclaramiento. Esto es un tratamiento de por vida y debe de hacerse el INR una vez por semana (en caso de usar warfarina) esto se ahorraría con los nuevos anti Xa (dabigatran y rivaroxaban). AL siguiente cuadro le dio bastante importancia: Estas son las recomendaciones de las guías nuevas. En la terapia antitrombótica primero que todo debe de discutirse las opciones con el paciente, se basa en factores de riesgo con el CHADS2, válvulas mecánicas con warfarina, FA con CHADS > 2, ICT o ictus es indicación para anticoagular, el INR una vez por semana(recomendación clase A) y así lee todo el cuadro. si realmente está en una emergencia se juega el chance. Cuando cardiovertir? anticoagulado por 72h,