TROMBOSIS VENOSAS MIEMBROS

Transcripción

1 TROMBOSIS VENOSAS MIEMBROS Dra. Alicia Puñal Dr. Federico Paz Este capítulo no contiene audio!!

2 IMPORTANCIA DEL TEMA Alto costo social y económico Elevada prevalencia Enfermedad evolutiva con complicaciones

3 TROMBOSIS Definición: Proceso caracterizado por depósito intravascular de material compuesto por glóbulos rojos, plaquetas, leucocitos y fibrina.

4 PATOGENIA Tríada de Virchow (1856) Estasis Lesión endotelial Hipercoagulabilidad

5 CASCADA DE LA COAGULACIÓN XIIa AT III XIa VIIIa IXa Xa X Protrombina Fibrinógeno Trombina Fibrina

6 TOPOGRAFÍA Venas profundas de: MMII: % MMSS: 2-15%

7 TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS -MIEMBROS INFERIORES-

8 CLASIFICACIÓN Proximales: Venas: Poplítea (5%) Femoral superficial Femoral común Iliacas Distales: Venas: Pantorrilla (Soleo): 95% Plantares

9 MÁS FRECUENTES A IZQUIERDA

10 FACTORES DE RIESGO Edad > 40 años Sexo femenino. Embarazo y ACO: disminuye AT III. Obesidad. Neoplasias malignas. Cirugía: Pelviana Prolongada: >20 min Ortopédica

11 FACTORES DE RIESGO Reposo: favorece estasis. Cirugía: Tipo general % ortopédica 50 % Duración Lugar: abdomen, pelvis, MMII Patología: benigna o maligna

12 FACTORES DE RIESGO Fracturas: MMII Pelvis o cadera. Patología Maligna: TVP en 5-15% Aumenta los factores de la coagulación Disminuye AT III Sepsis: Gram + Gram : las endotoxinas activan la coagulación

13 FACTORES DE RIESGO Trombofilia Várices Dislipemia Diabetes Mellitus Déficit de: Proteína C Proteína S AT III

14 CLÍNICA Asintomáticas: 50 %. Sintomáticas. Complicaciones.

15 CLÍNICA Sintomáticas: *Tríada Clásica: Dolor Edema Impotencia Funcional *Signos: Distal: Hommans Proximal: Flegmasia Alba Dolens Flegmasia Cerulea Dolens Gangrena Venosa

16 COMPLICACIONES Embolia pulmonar

17 CLÍNICA NO es Sensible ni Específica

18 PARACLÍNICA Flebografía: Estudio invasivo, de alta sensibilidad y especificidad. Ascendente o descendente Defecto de llenado en 2 proyecciones. Complicaciones: Anafilaxia Nefrotoxicidad Trombosis

19 PARACLÍNICA Pletismografía de Impedancia: Método indirecto, no invasivo. Mide cambios en volumen del miembro Menor sensibilidad en sector distal.

20 PARACLÍNICA Doppler: Rápido y sensible. Valora flujo venoso: - Espontáneo - Variación respiratoria. - Con compresión venas Pierde sensibilidad en: - Ejes distales - Oclusión parcial - Sindromes postflebíticos.

21 PARACLÍNICA Ecografía: estudio no invasivo. Valora: - Etapa evolutiva de la trombosis. - Topografía y extensión. Sensibilidad 93 % Especificidad 99 % Limitado en: - obeso - gran masa muscular - pelvis.

22 PARACLÍNICA EcoDoppler: -METODO DE ELECCIÓN -Asocia propiedades hemodinámicas (doppler) con morfológicas (ecografía) -El color permite diferenciar arteria de vena. Sensibilidad 98 % Especificidad 95%

23 TRATAMIENTO Objetivos Control de la trombosis primaria. Prevención eficaz de la embolia pulmonar. Prevenir secuelas postrombóticas.

24 TRATAMIENTO MÉDICO OBJETIVO: Evitar estasis venosa: NO reposo en cama Deambulación precoz Vendaje elástico y anticoagulación. Disminuye el riesgo de: Embolias. Muerte en agudo. Síndrome postrombótico.

25 ANTICOAGULACIÓN Contraindicaciones: Absolutas Hemorragia activa Neurocirugía reciente Hemorragia cerebral y subaracnoidea. Relativas Cirugía Hemorragia digestiva A.V.E. recientes

26 ANTICOAGULACIÓN Heparina no fraccionada: Bolo 80 U/kg Mantenimiento 18 U/kg/hora Control con KPTT Heparina de Bajo Peso Molecular: Dosis: Enoxaparina: 1 mg/kg/12h Menor riesgo de hemorragia. No requiere control. Fácil administración.

27 ANTICOAGULACIÓN Warfarina: Superponer a Heparina ( día 1 o 2) Dosis: 5 mg /día Control con INR Suspender Heparina con INR>2, por 48 horas. Continuar con Warfarina por 3 a 6 meses.

28 ANTICOAGULACIÓN Complicaciones: * Hemorragia * Osteoporosis: vinculado a dosis y tiempo. * Trombocitopenia - Precoz: reversible. - Tardía: severa, inmune.

29 FIBRINOLÍTICOS Estreptocinasa Uroquinasa tpa. -Poco usados en el medio. -Antes de las 48 horas. -2 a 5 veces más riesgo de hemorragia que la anticoagulación. -Eficacia aún no comprobada.

30 FILTRO DE VENA CAVA Indicaciones: - Contraindicación de anticoagulación. - Pacientes anticoagulados con: *Complicación hemorrágica *Embolia pulmonar recurrente

31 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Directiva Interrupción de VCI con dispositivo. Inclusión trans-venosa de filtro en VCI. Evita embolia pulmonar en 96 % Mantiene permeabilidad de VCI 95 %

32 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tipos de filtros: - Cónicos: *Greenfield de A.Inoxidable/titanio - Compartimentan VCI *Nido de pájaro, Gunther, etc. Filtro Seguro - Fácil inserción. - Permeabilidad a largo plazo. Evitar embolia pulmonar. Estabilidad de posición. No erosionar pared venosa.

33 FILTRO DE GREENFIELD

34 COMPLICACIONES Mortalidad menor a 1 % 10 % TEP recurrente Trombosis Cava Migración del filtro Penetración en pared venosa y retroperitoneo.

35 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trombectomía: Indicaciones: - TVP femoro-ilíaca reciente en paciente joven y en que trombosis se propaga a pesar de la anticoagulación. - Flegmasia Cerulea Dolens.

36 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trombectomía: Táctica: - Extirpar trombo en etapa no adherente, preservando válvulas. Técnica - Flebotomía femoral, trombectomía. - FAV?

37 PROFILAXIS Indicaciones: Paciente con Factores de Riesgo. * Evitar estasis. * Isocoagulación con HBPM Dosis: 1mg/kg/día

38 COMPLICACIONES Embolia Pulmonar: Riesgo de TEP - TVP pierna <5 % - TVP ileo-femoral 9-18 % - TVP de VCI % Clínica: Disnea - Polipnea. Hemoptisis Dolor Pleurítico 1/3 infarto Pulmonar.

39 COMPLICACIONES Paraclínica: Rx de Tórax. Centellograma de Perfusión. Centellograma V/Q Tratamiento: Anticoagulación por 6 meses.

40 COMPLICACIONES Sindrome Postrombótico: Frecuencia- 50 % de las TVP Etiología- HT venosa secundaria destrucción valvular. Fact. Riesgo- IMC > 22 Recurrencia ipsilateral. Trombosis proximal.

41 COMPLICACIONES Clínica: Dolor. Edema. Trastornos Tróficos. Várices no sistematizadas. Tratamiento: Profilaxis de TVP Venda Elástica, ejercicio. Desconexión de sist.profundo y superficial.

42 COMPLICACIONES Tratamiento: Profilaxis de TVP Venda Elástica, ejercicio. Desconexión de sistemas profundo y superficial.

43 TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS -MIEMBROS SUPERIORES-

44 CLASIFICACIÓN Primarias 5 % - Por compresión local o movimientos inusuales. - Joven. Secundarias 95 % - VVC. - Tumores (Pancoast, mama, mediastino). - Fractura de Clavícula. - Anomalía congénita

45 TOPAGRAFÍA Subclavia Axilar Humeral Yugular 73.5 % 46.9 % 26.5 % 24.5 %

46 CLÍNICA Asintomáticas Sintomáticas: Dolor Edema Circulación venosa visible Parestesias Complicaciones: TEP % Incapacidad funcional (25-47%)

47 PARACLÍNICA EcoDoppler Flebografía: de elección en sector Subclavio proximal, Tronco Braquiocefálico y VCS.

48 TRATAMIENTO Médico: Eliminar causa de oclusión. Anticoagulación: Heparina-Warfarina. Quirúrgico: Decompresión quirúrgica. Resección de 1ª costilla y escaleno anterior.

49 TROMBOSIS VENOSAS SUPERFICIALES TROMBOFLEBITIS

50 TROMBOFLEBITIS Definición: Inflamación local de vena superficial. En general aséptica. MMSS- por VVP prolongada o sustancias químicas. MMII- complicación de varices.

51 TROMBOFLEBITIS Etiología: *MMSS: - VVP prolongada o sustancias químicas. *MMII: - Complicación de várices.

52 TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA Colagenopatías. Afección maligna visceral

53 BIBLIOGRAFÍA Diagnóstico y tratamiento en cirugía vascular. Dean,R. 1ªedición.1997 Principios de Cirugía. Schwartz,S. 6ªedición Tratamiento Quirúrgico de la enfermedades venosas. Raju,S. 1ª edición en español