ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Transcripción

1 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO QUE HAY DE NUEVO? Dra. Cecilia Legnani Neuróloga Ex Prof. Adjta. Neurología

2 TÓPICOS Relevancia Definición Clasificación Estratificación de riesgo Evaluación paraclínica Tratamiento

3 SINDROME CEREBROVASCULAR AGUDO AIT Infarto Cerebral (IC) son un espectro de condiciones que involucran la isquemia cerebral, marcadores de disminución del flujo sanguíneo cerebral con aumento del riesgo de discapacidad y muerte.

4 AIT Emergencia neurológica: amenaza de IC. 7-40% de los IC precedidos por AIT; 50% discapacidad severa o son fatales. El riesgo de IC en pacientes con AIT varía 10-20% a los 90 días: es mayor en las primeras horas (50%) y en la primer semana (10%).

5 DEFINICIÓN de AIT Síntomas breves y transitorios de disfunción neurológica resultantes de isquemia cerebral, retiniana o medular no asociados a infarto cerebral.

6 DEFINICIÓN de AIT 1960: síntomas < 24 horas de duración. Diagnóstico clínico. Criterio temporal para determinar ausencia de lesión cerebral permanente Criterio arbitrario: DWI-RNM Conspira con uso Trombolíticos

7 NUEVA DEFINICIÓN de AIT Breve episodio de disfunción neurológica causado por un disturbio focal por isquemia cerebral, medular o retiniana, con síntomas que duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto agudo Albers GW, Caplan LR, Easton JD. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. New Engl J Med 2002;347:1715.

8 NUEVA DEFINICIÓN de AIT Diagnóstico clínico-imagenológico Criterio temporal < 1 hora Criterio tisular: bases fisiopatológicas de la enfermedad

9 CONSIDERACIONES No existe criterio temporal para distinguir que un evento isquémico sintomático resulte en IC con alta sensibilidad y especificidad. DWI-RNM normal: 60% < 1 hora 71% 1-2 horas 14% > 6 horas IC presentan síntomas transitorios.

10 RECOMENDACIONES Utilizar denominación síndrome cerebrovascular agudo cuando los síntomas duran > 1 hora y < 24 horas hasta evaluación diagnóstica completa. Todos los episodios de isquemia cerebral aguda deben ser evaluados en forma urgente: eventos no asociados y asociados a IC.

11 CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Sector anterior o carotídeo Sector posterior o vértebro-basilar: síntomas motores o sensitivos alternos o bilaterales, trastornos campimétricos homónimos, ataxia. Vértigos, diplopia, disartria y disfagia no aislados.

12 CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA Aterosclerosis de grandes arterias. Cardioembólico. Oclusión de pequeño vaso (laguna). Otras etiologías. Causa indeterminada.

13 ESTRATIFICACIÓN de RIESGO Identificación pacientes con riesgo elevado de IC precoz. Utilizar Score de riesgo confiable para predecir riesgo de recurrencia de ACV en la etapa aguda del AIT. Evaluar costo-beneficio de abordaje diagnóstico y terapéutico precoz en AIT.

14 SCORE ABCD2 Factores clínicos predictores independientes de riesgo precoz de ACV (2-7 y 90 días). Identificación de pacientes de alto y bajo riesgo de IC para utilizar estrategias de prevención apropiadas incluyendo el ingreso al Hospital. Predictor de verdadero AIT. Lancet 2007;369:283-92

15 SCORE ABCD2 Puntos Edad > 60 años 1 Presión Arterial > 140/90 1 Datos clínicos: - Debilidad unilateral y/o 2 - Alteración del lenguaje (disartria y/o afasia) 1 - Otros síntomas 0 Duración de los síntomas: < 10 minutos minutos 1 > 60 minutos 2 Diabetes Mellitus 1 Riesgo Alto (6-7 puntos): 8.1% riesgo de ACV. Riesgo Moderado (4-5 puntos): 4.1% riesgo de ACV.

16 RIESGO PRECOZ de ACV Imagen configurada en RNM: mayor duración de síntomas, síntomas motores y diabetes. Patología carotidea significativa. Microembolias.

17 PARACLINICA Confirmar el diagnóstico Descartar diferenciales Identificar el mecanismo etiopatogénico Identificar factores pronósticos

18 IMAGENOLOGÍA TC de cráneo: Descartar diferenciales 5-10% infarto relevante RNM de cráneo: Secuencias por difusión (DWI) 25-67% presentan lesiones isquémicas agudas; % de estas lesiones serán permanentes

19 ESTUDIOS VASCULARES Eco Doppler de vasos de cuello Estenosis de la Carótida Interna extracraneana mayores a 50% en 8-13% AIT e infarto menor. Sensibilidad de 88% y especificidad de 76%. Eco Doppler transcraneano Valor predictivo + para identificar estenosis intracraneana 36% y valor predictivo - de 86%. Microembolia: 6% AIT a 14 días.

20 ESTUDIOS VASCULARES Arteriografía cerebral: gold standard para el estudio de la vasculatura cerebral. Angio-TC y angio-rnm: sensibilidad y especificidad similares en la enfermedad carotídea extracraneana: 76 y 92% respectivamente.

21 EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA El ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE) encontraron una fuente cardioembólica mayor en el 10% y fuente cardioembólica menor en un 46% de los pacientes con AIT. El 8% de los pacientes evaluados no tienen historia cardíaca previa pero requieren anticoagulación.

22 FACTORES de RIESGO Hemograma completo. Ionograma. Creatininemia, azoemia. Glicemia. Crasis. Perfil lipídico.

23 TRATAMIENTO AIT no cardioembólico AAS mg/día (Clase I A) Clopidogrel 75 mg/d Clase II B) AIT cardioembólico Cardiopatías alto riesgo: Warfarina Cardiopatías riesgo moderado: AAS Furie KL, Kasner SE, Adams RJ. Stroke 2011;42:

24 TRATAMIENTO con ESTATINAS Pacientes con evidencia de aterosclerosis, LDL-C >100 mg/dl y sin coronariopatía conocida (Clase IB). Sin coronariopatía conocida es razonable disminuir al menos 50% del LDL-C o lograr un nivel de LDL-C <70 mg/dl (Clase II B). Colesterol elevado o enfermedad coronaria asociada: guías NCEP III (Clase I A). Bajos niveles de HDL-C: tratamiento con Niacina o Gemfibrozil (Clase II B).