Avances en Enfermedad Cerebro Vascular. Dra. Pilar Canales Hospital Regional de Talca 2009

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Magdalena Ramírez Roldán
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1 Avances en Enfermedad Cerebro Vascular Dra. Pilar Canales Hospital Regional de Talca 2009

2 Generalidades : Definición Trastorno clínico patológico debido a alteración circulatoria por oclusión o ruptura, determinando compromiso funcional y/o vital del territorio afectado

3 Magnitud del problema 2,62% TOTAL ACCIDENTES AVE TOTAL PACIENTES 97,38%

4 Magnitud del problema 35,27 TOTAL ACCIDENTES AVE 64,73 TOTAL PACIENTE AL SERVICIO DE MEDICINA

5 Generalidades: Epidemiología. Tercera causa de muerte países desarrollados. En Chile segunda causa especifica de muerte Segunda causa de demencia. 2,8 ataques cerebrales por hora Muere una persona por ataque cerebral cada 67 minutos Letalidad 23%, mortalidad a 6 meses 33% Lancet 2005; 365:

6 Generalidades: Subtipos Crisis isquémicas transitorias. Infarto cerebral ( 80 %) Trombosis Embolias Infartos lacunares, Otros. Hemorragia intra parenquimatosa ( 15%) Hemorragia subaracnoidea.(5 %) Lavados et al. Lancet 2005

7 Impacto Incidencia de ACV Tipo Patológico Tasas ajustadas a Chile Proyección (IC 95%) A Chile ACV Total 168 ( ) 25,200 Primer ACV 97 (86-109) 14,550 ACV Recurrente 33 (25-40) 4,950 Infartos 60 (51-68) 9,000 HIC 20 (15-25) 3,000 HSA 4.5 ( ) 675 CIT 8.6 ( ) 1,290 Lavados et al Lancet 2005

8 Avances Enfoque del problema Estudio factores de riesgo Diagnóstico : Imágenes Tratamiento Urgencia Médica Trat complicaciones y Rehabilitación Unidades de ataque cerebro vascular Prevención secundaria

9 Los minutos cuentan Isquemia Penumbra Infarto 50 a 55 ml/100gr/min Normal Edema Aumento lactato Falla energética Falla bomba sodio y potasio Muerte neuronal

10 El tiempo es Cerebro Ventana terapéutica estrecha

11 Tiempo es cerebro Reconocer Síntomas Los elementos centrales del diagnóstico del ACV son: Inicio brusco del episodio Déficit neurológico localizado. Brusca debilidad o insensibilidad de cara, brazo o pierna especialmente en un lado del cuerpo. Brusca dificultad para hablar o brusca confusión. Brusca dificultad para ver por un ojo, los dos ojos o hacia un lado del campo visual. Brusca incoordinación, dificultad para caminar, perdida del equilibrio o mareo. Brusca cefalea severa sin causa aparente Determinar el tiempo de inicio del cuadro

12 Tiempo es cerebro Traslado Inmediato El tratamiento empieza en la ambulancia Comprar tiempo protegiendo el cerebro Mantener vía aérea permeable. Oxigeno Prevenir aspiración por vómito. Descartar hipoglicemia Vigilar signos vitales. Suero fisiológico a 50cc/hr. Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto. NO BAJAR PRESIÓN ARTERIAL Stroke telemedicine Mayo Clinic Proc. 2009;84: Telemedicina mas efectiva que consulta telefónica The Neurologist: May Volume 15 - Issue 3 - pp

13 Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS Criterios de screening EDAD sobre 45 años NO TIENE HISTORIA de epilepsia o convulsiones SINTOMAS NEUROLÓGICOS de menos de 24 horas de duración PACIENTE CAMINABA antes del evento Glicemia : entre 60 y 400 mg/dl

14 Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) CARA Mueca o sonrisa chueca PUÑO Empuña débilmente No empuña BRAZO No sostiene el brazo en alto Brazo cae rápidamente Si el paciente tiene SOLO DEBILIDAD DE UN LADO => CUMPLE CRITERIOS LAPSS Sensibilidad 91% ( 95% CI, ) Especificidad 97% ( 95% CI, 93-99)

15 Imágenes

16 Imágenes

17 Imágenes

18 Imágenes TAC para diferenciar infarto de hemorragia Descarta otras lesiones Difusión RNM para identificar infartos AngioTAC para identificar vasos ocluidos DTC para evaluar colateralidad, identificar vasos ocluidos, sonotrombolisis Angio RNM para identificar disecciones Perfusión por TAC o RNM para evaluar tejido en riesgo

19 Resonancia Magnética Mas sensible DWI para infarto ag Minutos muestra alteración T1-T2 evidencia sangramiento sub agudo y crónico Tecnica ecogradiente sensible para hemorragias agudas, iguala a TC Mismatch dw/p = penumbra isquémica

20 DWI mayor sensibilidad Gentiliza Dr Sepulveda

21 Magnetic resonance imaging in acute stroke. Left: Diffusion-weighted MRI in acute ischemic stroke performed 35 minutes after symptom ons 35 minutos de inicio de sintomas Coeficiente aparente de difusión ADC se obtiene al mismo tiempo

22 ANGIO RM con Gd disección arterial Gentileza Dr Sepulveda

23 Espectroscopia del infarto agudo Gentiliza Dr Sepulveda

24 Tratamiento Recanalización Trombolisis EV t Pa ( FDA 1996) Aumento de ventana terapéutica de 3 a 4,5 hrs N Engl J Med. 2008;359:

25 Tratamiento. Recanalización Trombolisis ev tpa Hemorragia 6%. Beneficio absoluto droga 11-13% Beneficio relativo 30 a 50% Efecto Lázaro Dramática mejoría 24% versus 3% no trat t-pa ev + ultrasonido dopler transcraneano Desagregación reversible Microcavidades en el trombo Mejora tasa recanalización Desarrollo de nano burbujas Se adhieren a la superficie del coagulo y rompen las nanoburbujas

26 Tratamiento Recanalización Fibrinolitico Intra arterial Beneficio hasta 6 horas Recomendada para oclusion de vasos grandes Trombectomía mecánica Succión o aspiracion MERCI Retriever Trombosis de carotida interna, vertebral y basilar 8hrs de inicio 54% pac mejoria y 5% hemorragia Sistema Penunbra remueve por aspiración y extracción Continuum Lifelong Learning Neurol 2008;14:(6) 80-97

27 Otros tratamientos Fibrinolisis aumentada Combinacion de fibrinolisis ev e intraarterial Fibrinolisis ev mas intraarterial mas cateter Merci Craneotomía descompresiva Cirugía temprana para infarto maligno de AC media Mortalidad quirúrgica 22% Mortalidad medica 71% Evolución Rankin 0 a 3 43% cirugia y 21% medico Lancet Neurol 2007;6(3):

28 Unidad de Ataque cerebro vascular Fuerte evidencia de beneficio Area definida personal entrenado, educación continua Son costo efectivas Se extiende a todos los pacientes Beneficio durable, mas de 10 anos

29 Crisis isquémica transitoria TIA Síntoma neurológico debido a isquemia focal cerebral que se resuelve completamente en 24 horas. (año 50) RM muestra infarto en algún lugar del cerebro en 70 a 80 % de pac. con TIA. DWI sola + 39% T2 (+) 75% no discrimina entre antiguo y nuevo. RM con técnica de difusión (DWI) es el examen diagnóstico para pacientes con TIA

30 Crisis isquémica transitoria Ataque isquémico transitorio es un episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral, espinal o retinal sin evidencia de infarto agudo. Stroke 2009;40: ) Estudio prospectivo de incidencia poblacional de TIA y seguimiento determina que cerca de la mitad de los ACV que ocurren en los 7 dias post TIA ocurren en las primeras 24 Hrs Neurology Jun 2;72(22): Emergencia medica : Riesgo de ACV e a 90 días es 10 a 15 %

31 Deberes de equipo de Salud Educar a población sobre factores de riesgo. Reducir incidencia con adecuada prevención FR. Educar a la población sobre formas de presentación para consulta precoz. Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas Reducir mortalidad ACV. Reducir discapacidad. Rehabilitación del paciente y familia Prevenir recurrencia

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