Actualización en Enfermedades Cerebrovasculares

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública Programa de enfermedades no transmisibles Comisión Nacional Técnica Asesora para las Enfermedades Cerebrovasculares Actualización en Enfermedades Cerebrovasculares Curso nacional para la Implementación de las Guías de Práctica Clínica para las ECV 1

2 Tema 5. Ataque Transitorio de Isquemia (ATI) - Aspectos de su definición - Riesgo de ictus tras un ATI. Sistema ABCD2 - Características clínicas - Diagnóstico - Conducta ante un paciente con ATI 2

3 Ataque Transitorio de Isquemia: Aspectos de su definición Primeras descripciones ( ) por Fisher 1958 (Fisher): isquemia cerebral intermitente como eventos que pueden durar entre pocos segundos hasta horas, más frecuente 5-10 minutos 1961(Fisher): evento únicos o múltiple de disfunción cerebral con duración no mayor que 1 hora y sin secuelas Duración de 24 horas ( ) 1964 (Marshall): trastorno de la función neurológica de menos de 24 horas 1975: Comité Ad Hoc de ECV clasifica al ATI como un episodio de menos de 24 horas. 1990: III Clasificación de ECV del NINDS define ATI como evento menor de 24 horas.

4 Ataque Transitorio de Isquemia: Aspectos de su definición Evidencias contra las 24 horas ( ) 1984 (Waxman y Toole): reportan pacientes con ATI e infarto en la TAC (a mayor duración mayor probabilidad) (Boggouslavski): infarto cerebral con síntomas transitorios. Década del 90: Advenimiento de IRM muestra cambios focales en 75% de pacientes con ATI (varios estudios con IRM-difusión): 42% de lesiones agudas en pacientes con ATI. TIA Working Group Trastornos episódicos y focales de la circulación cerebral o retiniana, de comienzo brusco, que da lugar a trastornos neurológicos de breve duración (generalmente unos minutos), con recuperación completa de la función neurológica en el curso de una hora, y sin evidencia de infarto en las pruebas de neuroimagen

5 Ataque Transitorio de Isquemia: Aspectos de su definición Evidencias contra la duración de 1 hora ( ) 2007 (Shah): 50% de pacientes con focalidad entre 6 y 24 horas no tienen iquemia aguda en IRM difusión. Lesiones en IRM difusión pueden desaparecer después Equipos de IRM difusión no disponibles American Heart Association y American Stroke Association Episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral, espinal, o retiniana, sin infarto agudo. Síndrome neurovascular agudo ATI Infarto cerebral

6 Importancia pronostica del ATI RIESGO DE INFARTO CEREBRAL A los 2 días (48 horas): 5% A los 7 días (1 semana): 8% A los 30 días (1 mes): 8%-12% A los 90 días (3 meses): 10%-17% Al año: 8%-14% A los 10 años: 18,8% RIESGO DE OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES IMA: 27,8% (10 años) / 8% (1 año) Evento vascular: 42,8% (10 años) / 32% (1 año)

7 A Estratificación del riesgo de infarto cerebral tras un ATI - SISTEMA ABCD2 Elemento Categorías Puntuación Edad (Age) B Presión arterial (Blood Presure ) C D D Características clínicas Duración Diabetes mellitus > 60 años 1 60 años 0 > 140 y/o 90 mm Hg 1 < 140 y/o 90 mm Hg 0 Debilidad unilateral 2 Alteración del lenguaje 1 Otro síntoma 0 60 minutos minutos 1 < 10 minutos 0 Si 1 No 0 TOTAL 0-7

8 Predicción del riesgo de infarto según puntaje del ABCD2 A mayor puntuación mayor riesgo Giles and Rothwell. Curr Opin Neurol. 2009;22:46-53

9 Dificultades para el diagnóstico de los ATI No reconocimiento por parte del paciente Rara vez observado por el médico (5%) Pocas veces otro observador (16%) Desconocimiento médico

10 ATI de circulación carotídea: síntomas y signos lateralizados ATI ocular o retiniano: Arteria oftálmica Ceguera monoocular transitoria (amaurosis fugaz) ATI hemisférico: Arteria cerebral media Defecto motor o sensitivo faciobraquial o hemicorporal contralateral Hemianopsia homónima (total o altitudinal) contralateral Disfasia o disartria

11 ATI de circulación vertebrobasilar: síntomas y signos difusos o bilaterales Combinaciones de: Diplopia Defecto del campo visual Disartria Ceguera bilateral Ataxia Paraparesia Hemiparesia o hemihipoestesia uni o bilateral Vértigo acompañando alguno de los anteriores

12 Diagnóstico diferencial del ATI 1. Procesos que pueden frecuentemente confundirnos con ATI. 2. Procesos que pueden raramente confundirnos con ATI.

13 Procesos que pueden frecuentemente confundirnos con ATI Infarto cerebral Duración de los síntomas que determina la presencia o no de lesión cerebral permanente Migraña Aura migrañosa o ATI con cefalea? Crisis epilépticas focales Crisis sensitivas Sacudida del miembro (limb shaking): fenómeno hemodinámico

14 Procesos que pueden raramente confundirnos con AIT Enfermedades del sistema nervioso central que ocasionalmente pueden manifestarse con síntomas transitorios, aunque no es su perfil habitual: malformaciones arteriovenosas tumores cerebrales hematoma subdural hemorragia intracerebral trastornos oculares que se manifiesten con afectación de la visión unilateral o bilateral trastornos vestibulares Procesos del sistema nervioso periférico tales como neuropatías o radiculopatías.

15 Manifestaciones que no deben confundirnos con ATI NO EXPRESAN FOCALIDAD NEUROLÓGICA Pérdida del conocimiento Convulsiones Relajación de esfínteres Síncope no es ATI, las causas son otras

16 Conducta ante un paciente con AIT ACTITUD DE URGENCIA CON EL OBJETIVO DE: 1. EVALUACIÓN Y DEFINICIÓN DE LA ETIOLOGÍA 2. PREVENCIÓN DE LAS RECURRENCIAS O DE OCURRENCIA DE UN ICTUS Esto implica: 1. Hospitalización y valoración por especialistas 2. Investigaciones complementarias en busca de la etiología (igual que para el infarto cerebral) 3. Control de factores de riesgo 4. Tratamiento específico de acuerdo a la etiología para prevenir las recurrencias

17 Riesgo de ictus tras un ATI en primeros 90 días Oxford Vascular Study FASE 1 Atención tradicional FASE 2 Atención urgente Rothwell PM, et al. EXPRESS Study. Lancet 2007;370: