XII Curso de lipidología clínica y factores de riesgo cardiovascular. Tratamiento de la HTA en función de las comorbilidades

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1 XII Curso de lipidología clínica y factores de riesgo cardiovascular Tratamiento de la HTA en función de las comorbilidades Pedro Armario Cap Àrea Atenció Integrada Risc Vascular Servei de Medicina Interna HOSPITAL MOISÈS BROGGI SAN JOAN DESPI- HOSPITAL GENERAL HOSPITALET

2 Tratamiento de la HTA con comorbilidad asociada La elevación de la PA como factor de riesgo Diversos estudios epidemiológicos han identificado la elevación de la PA como un factor de riesgo para : - Enfermedad coronaria - Insuficiencia cardiaca - Fibrilación auricular - Enfermedad cerebrovascular - Insuficiencia renal - Enfermedad arterial periférica MacMahon S, Peto R, Cutler R, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Lancet 1990;335: Lewington S, Clsrke R, Qzibash N, Peto R, Collins. Lancet 2002;360: Wattigney WA, Mensah GA, Corft JB. Circulation 2003;108:

3 Factores asociados a la HTA de difícil control (1) PACIENTE MÉDICO Escaso seguimiento de los cambios de estilo de vida Pobre adherencia a la medicación MEDICACIÓN ENFERMEDAD

4 Adherencia al tratamiento cardiovascular Riesgo relativo de mortalidad total en función de la adherencia. Chowdhury R et al Eur Heart J 2013;34:

5 Factores asociados a la HTA de difícil control (2) PACIENTE MÉDICO INERCIA TERAPÉUTICA: Es un fenómeno frecuente Posibles causas: - Poco tiempo del médico por visita - Ha de mejorar los cambios de estilo de vida - No ha alcanzado la meta terapéutica, pero ha mejorado mucho respecto a las cifras iniciales. - El paciente aporta cifras correctas de PA en domicilio ( no tomadas de forma reglada). MEDICACIÓN ENFERMEDAD

6 Factores asociados a la HTA de difícil control (3). Factores asociados a la medicación. Esquemas terapéuticos óptimos. PACIENTE MÉDICO Falta de utilización de esquemas terapéuticos óptimos Efectos adversos Coste de la medicación HTA difícil control HTA resistente o HTA refractaria MEDICACIÓN ENFERMEDAD

7 Situaciones que dificultan el control de la HTA HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. HTA en el anciano HTA y Diabetes HTA y Obesidad HTA y enfermedad renal crónica HTA y SAOS HTA Refractaria

8 PAS conseguida en los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento más activo o menos activo Enfermedad cardiovascular previa Ensayos clínicos con beneficio significativo en el grupo con tratamiento más activo Ensayos clínicos sin beneficio significativo en el grupo con tratamiento más activo Ensayos clínicos con beneficio significativo en el grupo con tratamiento más activo, sólo en objetivos secundarios Mancia G et al. J Hypertens 2009;27:

9 Distintos tipos de daño cerebrovascular en la hipertensión arterial Encefalopatía hipertensiva Aterotrombosis de grandes arterias Enfermedad carotidea oclusiva Enfermedad vertebrobasilar oclusiva Enfermedad de vaso pequeño Lesiones isquémica cerebrales: Infartos lacunares Lesión de sustancia blanca: leucoaraiosis Microsangrados cerebrales Espacios perivasculares prominentes Hemorragia intracerebral Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:

10 Tratamiento de la HTA en la prevención secundaria del ictus: Resumen y Conclusiones La meta del tratamiento antihipertensivo es conseguir una reducción de la PA, tras la fase aguda del ictus < 140/90 mm Hg. Se pueden utilizar todos los regimenes antihipertensivos siempre que la PA se reduzca de forma efectiva. Evitar la hipotensión ortostática En algunos casos puede estar aconsejado una reducción más intensa de la PA: Tratamiento invidualizado En la práctica clinica la reducción global de todos los principales factores de riesgo cardiovascular en pacientes que han padecido un ictus es muy baja.

11 Situaciones que dificultan el control de la HTA HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. HTA en el anciano: Rigidez arterial/hta sistólica aislada HTA y Diabetes HTA y Obesidad HTA y enfermedad renal crónica HTA y SAOS HTA Refractaria

12 Rigidez arterial y aterosclerosis: Círculo vicioso McEniery CM, Wilkinson JB. Hypertension 2013;62:

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14 Uso concomitante de diuréticos, inhibidores del sistema renina angiotensina (IECAS o ARA2) y antiinflamatorios. Resultados: Seguimiento medio de 5,9 (DE 3,4) años, se identifcaron casos de daño renal agudo ( tasa de incidencia de 7/ personas/año. El uso de doble tratamiento no se asoció con un aumento significativo de daño renal. El uso de triple terapia se asoció con un aumento del riesgo de daño renal agudo : 1,31, IC 95% 1,12-1,53. El riesgo mayor se observó durante los 30 días primeros de su uso: tasa de 1,82, IC 95% 1,35.2,42 Lapi F et al. BMJ 2013;346:e8525

15 Situaciones que dificultan el control de la HTA HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. HTA en el anciano: Rigidez arterial/hta sistólica aislada HTA y Diabetes HTA y Obesidad HTA y enfermedad renal crónica HTA y SAOS HTA Refractaria

16 Ferranini E, Cushman WC, Lancet 2012:380:601-10

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18 Situaciones que dificultan el control de la HTA HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. HTA en el anciano HTA y Diabetes HTA y Obesidad HTA y enfermedad renal crónica HTA y SAOS HTA Refractaria

19 Tratamiento antihipertensivo: Metaanálisis Reducción de la PA y efectos cardiovasculares mayores en sujetos con y sin enfermedad renal crónica Resultados: - En relación al placebo, la reducción de la PA redujo las complicaciones cardiovasculares mayores: aproximadamente 1/6 por cada 5 mm Hg de reducción de la PAS: HR 0,83 (IC 95% 0,76-0,90) en los sujetos con enfermedad renal crónica y HR 0,83 (IC 95% 0,79 a 0,88) en los que no tenían enfermedad renal crónica. La diferencia no fe significativa, pero el beneficio absoluto fue mayor en los sujetos con enfermedad renal crónica, por ser de riesgo más elevado. - No se observaron diferencias en relación al tratamiento antihipertensivo. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration BMJ 2013;347:f5680

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21 Situaciones que dificultan el control de la HTA HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. HTA en el anciano HTA y Diabetes HTA y Obesidad HTA y enfermedad renal crónica HTA y SAOS HTA Refractaria

22 Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Arterial Marin et al, JAMA 2012;307:

23 Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Arterial Efecto de la CPAP sobre la PA nocturna y PA diurna. Metaanálisis Schein ASO et al. J Hypertens 2014;32:

24 HTA de difícil control. HTA resistente combinaciones adecuadas a dosis plenas: IECA o ARA-II + calcioantagonista + diurético tiacídico tratamiento diurético efectivo en la HTA de difícil control: Diurético tiacídico a dosis plenas o tiacida like (Indapamida, clortalidona) -En la enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado < 30 ml/min/1,73 m2 o en la insuficiencia cardiaca congestiva: utilizar diuréticos de asa HTA resistente : Cuando no responde a 3 fármacos antihipertensivos, con buena a dosis plenas toleradas, uno de ellos diurético, con buena adherencia al tratamiento. Conducta a seguir: Optimizar el seguimiento de los cambios de estilo de vida, sin retrasar los cambios en el tratamiento farmacológico. Confirmar la elevación de la PA por MAPA-24h Descartar HTA secundaria Añadir fármacos de segunda línea.

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