Aspectes Claus en la Atenció al Pacient amb Infart Agut de Miocardi a Catalunya. Recomanacions pràctiques en situacions especials

Transcripción

1 Aspectes Claus en la Atenció al Pacient amb Infart Agut de Miocardi a Catalunya Recomanacions pràctiques en situacions especials Alfredo Bardají Servei de Cardiologia Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII Societat Catalana de Cardiologia Barcelona Oct 2012

2 Qué hacer en una parada cardíaca recuperada Qué hacer tras una fibrinólisis Qué hacer en pacientes con TCIV Qué hacer en el paciente diabético Qué hacer en el paciente anciano Qué hacer en el paciente con IR Qué hacer en el paciente anticoagulado

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4 Spaulding ChM. New Engl J Med 1997

5 Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv

6 Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv

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10 Lopes. J Am Cardiol 2011 Falsa activación de un Codi Infart por BCRIHH

11 Qué hacer en una parada cardíaca recuperada Qué hacer tras una fibrinólisis Qué hacer en pacientes con TCIV Qué hacer en el paciente diabético Qué hacer en el paciente anciano Qué hacer con el paciente con IR Qué hacer en el paciente anticoagulado

12 Diabetes e Infarto Agudo de Miocardio 30 Era Pre-UCO (<1962) Era UCO ( ) FL ( ) AP >1996) Proporción de diabetes en SCA (%) James. Eur Heart J 2010

13 Patología vascular diabética Coagulación plasmática Respuesta alterada a la lesión endotelial Disminución Fibrinolisis Tromboresistencia endotelial Hiper-reactividad plaquetaria Agregación y adhesión plaquetaria Tschoepe.Exp Clin Endocrin Diabetes 1998

14 Antiagregación con clopidogrel y diabetes Tratamiento inicial Tratamiento de mantenimiento DM No DM P = % 14% 38% 56% 78% 6% 24h post 300 mg LD No respondedores (inh plaquetaria < 10% Poco respondedores (inh plaquetaria 10-29%) Respondedores (inh plaquetaria =<30% Agregación plaquetaria % P = P < T2DM No DM T2DM No DM ADP 20 µmol/l ADP 6 µmol/l 2-4h post 75 mg MD Angiolillo. Diabetes 2005 Angiolillo. JACC 2006

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16 Alternativas al clopidogrel en población diabética 15 N = 13,608 Clopidogrel n = 3,146 Clopidogrel Prasugrel Primary Síndrome End Point Coronario (%) Agudo 9.9 HR 0.81 ( ) P < Prasugrel Diabetes 12.2 HR 0.70 P < Días Días Wiviott New Engl J Med 2007

17 Alternativas al clopidogrel en población diabética N Engl J Med European Heart Journal 2010

18 Insuficiencia renal e Infarto de miocardio Pacientes con IAM Valiant Study Anavekar NS, Mc Murray. N Engl J Med 2004

19 Insuficiencia renal e Infarto de miocardio Normalmente no se conocen grados ligeros o moderados de disfunción renal Se tiene que sospechar posible IR en Ancianos Diabéticos HTA Si el paciente tiene IR terminal (HD) AAS Clopidogrel HNF

20 Dosis incial de antitrombóticos en pacientes con Enfermedad renal crónica y ClCr estimado < 60 ml/min Aspirina Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Enoxaparina HNF Fondaparinux Abciximab Recomendación No ajuste No ajuste No ajuste. No experiencia en IRT No ajuste. No experiencia en IRT No ajuste en bolus. Si FL y FG<30 ml/min dosis cada 24 horas No ajuste No ajuste. No experiencia en IRT No recomendación especial. Eptifibatide Ajuste de dosis. Contraindicado si FG < 30 ml/min Tirofiban Reducir dosis

21 Insuficiencia renal e Infarto de miocardio Muerte CV, IM o ictus (%) ERC Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.77( ) Días tras la randomización 22.0% 17.3% 8.9% 7.9% Función renal normal Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.90( ) James. Circulation 2010

22 Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio Registro Triana 1,0 Fibrinolisis Angioplastia primaria No reperfusión Probabilidad de supervivencia 0,9 0,8 0,7 0, Seguimiento (días) Bardaji. Rev Esp Cardiol 2005

23 Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio Cummulative Survival free of death remi or diasbling stroke Evento combinado P= Cummulative Survival Mortalidad total P= Follow-up (days) Follow-up (days) Bueno. Eur Heart J 2011

24 Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio M uerte/reinfarto/ictus incapacitante Angioplastia Fribrinolisis Odds Ratio ( 95% IC) P Zwolle 9/46 (20%) 12/41 (29%) 0.59( ) 0.29 Senior PAMI 30/252 (11.9%) 41/229 (18%) 0.62 ( ) TRIANA 25/132 (18.9%) 34/134 (25.4%) 0.69 ( ) 0.21 Todos 64/430 (14.9%) 87/404 (21.5%) 0.64 ( ) Bueno. Eur Heart J 2011

25 Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio Husted. Circ Cardiovas Qual Outcomes 2012

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27 Conclusiones El tratamiento del IAMST es muy sencillo: angioplastia primaria. La angioplastia primaria no soluciona todos los problemas. Hay acciones individualizadas que probablemente permitirán mejorar el pronóstico de los pacientes.