PROTOCOLO ASISTENCIAL: SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST Héctor Bueno Zamora, Juan Ruiz García.

Transcripción

1 PROTOCOLO ASISTENCIAL: SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST Héctor Bueno Zamora, Juan Ruiz García. Relación de autores: Héctor Bueno Zamora Jefe de la Unidad Coronaria, Coordinador de la Sección de Cardiología Clínica Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón C/ Doctor Esquerdo, Madrid Juan Ruiz García Médico Interno Residente, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón C/ Doctor Esquerdo, Madrid 1

2 ÍNDICE 1. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN 1.1. Tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio 1.2. Indicaciones de tratamiento de referfusión (emergente) 1.3. Importancia de la rapidez en la reperfusión 1.4. Indicaciones de estrategia invasiva precoz (no emergente) 2. CRITERIOS PARA SELECCIONAR EL MODO DE REPERFUSIÓN 2.1. ANGIOPLASTIA PRIMARIA Indicación de angioplastia primaria Preparación para la angioplastia primaria 2.2. FIBRINOLISIS Indicación de Fibrinolisis Contraindicaciones para fibrinolisis Tratamiento fibrinolítico Tratamiento coadyuvante a la fibrinolisis Angioplastia de rescate 3. BIBLIOGRAFÍA 2

3 1. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN 1.1. Tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio El tratamiento (o estrategia) de reperfusión coronaria es aquel que implica intervenciones farmacológicas y/o mecánicas dirigidas a resolver la oclusión de la arteria coronaria que provoca el infarto agudo de miocardio (IAM) durante la fase de isquemia (precozmente). La reperfusión coronaria reduce el tamaño del infarto, disminuye la incidencia de complicaciones y la mortalidad a corto y largo plazo. Por ello, es el tratamiento de elección en el IAM y debe intentarse siempre que sea posible y con la mayor rapidez. En términos generales, el tratamiento de reperfusión preferido es la angioplastia primaria. Ésta es superior a la fibrinolisis si el retraso en completarla (tiempo puertabalón) no supera en 90 minutos el tiempo desde el inicio de la fibrinolisis. En pacientes con IAM precoces (< 3 horas de evolución), la importancia de la rapidez de la reperfusión es mayor por lo que debe considerarse la fibrinolisis como una alternativa eficaz, siempre que no haya contraindicaciones Indicaciones de tratamiento de reperfusión (emergente) Pacientes con dolor/síntomas de origen coronario de duración >30 minutos que persiste tras la administración de nitroglicerina sublingual o iv en bolo y que presentan en el ECG al menos uno de los siguientes hallazgos: Elevación del segmento ST >2 mm en 2 derivaciones precordiales consecutivas (V1-V4). Elevación del segmento ST >1 mm en al menos 2 de las demás derivaciones. Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH). Alteraciones de la conducción que impidan interpretar la repolarización (WPW; TCIC.), en las primeras 12 horas de evolución. 3

4 Pacientes que han presentado dolor/síntomas de origen coronario de duración entre 12 y 48 horas que presentan al menos una de las siguientes complicaciones graves (no mecánicas): inestabilidad hemodinámica, inestabilidad clínica o inestabilidad eléctrica importante Pacientes con dolor/síntomas persistentes de origen coronario de entre 12 y 24 horas de duración que presentan afectación electrocardiográfica extensa: elevación del segmento ST >2 mm en 4 derivaciones precordiales consecutivas (V1-V4) o >1 mm en 4 del resto de derivaciones Nota importante: la desaparición del dolor tras tratamiento con opiáceos no elimina la indicación de reperfusión Importancia de la rapidez en la reperfusión Retrasos de incluso 15 minutos en el inicio del tratamiento de reperfusión dentro del hospital se asocian a incrementos de la mortalidad. Por ello, cualquiera que sea la estrategia de reperfusión elegida, ésta debe realizarse lo antes posible, evitando cualquier retraso que no esté justificado exclusivamente por causas médicas (confirmar diagnóstico no claro, descartar disección de aorta ) Indicaciones de estrategia invasiva precoz (no emergente) Pacientes con dolor/síntomas de origen coronario de >12 horas de duración y criterios ECG de reperfusión con características no incluidas en los criterios de indicación absoluta (solo ICP primaria). En los pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico que presenten criterios de reperfusión exitosa se indicará, si no presentan contraindicaciones, una coronariografía el día siguiente a la fibrinolisis, con vistas a realizar revascularización coronaria. 2. CRITERIOS PARA SELECCIONAR EL MODO DE REPERFUSIÓN 2.1. ANGIOPLASTIA PRIMARIA 4

5 2.1.1.Indicación de angioplastia primaria Todos los IAM con criterios de reperfusión de 3 12 horas de evolución IAM con criterios de reperfusión de <3 horas de evolución, si el retraso en iniciar la angioplastia primaria es < 30 minutos Todos los IAM con criterios de reperfusión y contraindicaciones para fibrinolisis Pacientes con dolor/síntomas de origen coronario de duración entre 12 y 48 horas con criterios ECG de reperfusión que ingresan fuera del horario laboral y que presentan inestabilidad clínica, eléctrica o hemodinámica grave no asociada a complicaciones mecánicas, como: hipotensión sostenida, EAP, shock cardiogénico, arritmias ventriculares recurrentes, bloqueo AV de alto grado con repercusión hemodinámica, reinfarto Pacientes con dolor/síntomas de origen coronario de entre 12 y 24 horas de duración que persisten en el momento del ingreso y que presentan afectación electrocardiográfica extensa: elevación del segmento ST >2 mm en 4 derivaciones precordiales consecutivas (V1-V4) o >1 mm en 4 del resto de derivaciones u otros criterios de riesgo asociados (IM previo de otra localización, IAM anterior con BCRDHH de nueva aparición) Pacientes con dolor/síntomas de origen coronario de duración entre 12 y 48 horas con criterios ECG que califican para reperfusión que ingresan durante el horario laboral (días lectivos de 7 a 17 h) Preparación para la angioplastia primaria Consentimiento informado: En el momento del ingreso si está indicada se solicitará el escrito o verbal (en cuyo caso se anotará en la historia clínica). Rasurado de zona inguinal: Se realizará únicamente en los casos en que haya tiempo suficiente (p ej. en espera de alerta). Nunca debe ser motivo de retrasar el procedimiento. Medicación: ANTIAGREGACIÓN 5

6 o o Aspirina: 300 mg vía oral Segundo antiagregante Prasugrel 60 mg vía oral en pacientes que NO presenten alto riesgo hemorrágico (edad <75 años, pesos <60 Kg, antecedentes de accidentes isquémicos cerebrales ACV, AIT, hemorragia previa Clopidogrel: 600 mg vía oral en el resto de pacientes con mayor riesgo de sangrado (ancianos, pacientes de bajo peso, con ACV previo, insuficiencia renal, sangrado previo ) Abciximab: No se utilizará en pacientes anticoagulados con bivalirudina. En pacientes anticoagulados con heparina, utlizar en pacientes <75 años ANTICOAGULACIÓN o Bivalirudina. (ver protocolo de bivalirudina para más detalle) - Bolo I.V. de 0.75 mg/kg, seguido de infusión de 1.75 mg/kg/ h, hasta el final del procedimiento de ACTP. - 5 minutos después de administar el bolo, se realizará un ACT, pudiéndose dar otro bolo de 0.3 mg/kg si fuera necesario. - La infusión se prolongará hasta 4 horas después del inicio. En caso de querer continuar con la infusión después de esas 4 horas, el ritmo de infusión se bajará a 0.2 mg/kg/h, hasta un máximo de 20 horas.) o Heparina Sódica: Bolo de 60 U/Kg iv, hasta un máximo UI Protección renal: Se administrará en pacientes con historia de IRC, antecedentes de IRA previa o riesgo de desarrollar IRA (DM, EVP, edad >65 años...) N-Acetilcisteína: 1200 mg iv Perfusión de bicarbonato según Protocolo de Prevención de Toxicidad Renal 6

7 2.3. Indicación de Fibrinolisis IAM con criterios de reperfusión en los que el retraso previsto hasta el inicio de la angioplastia primaria supere en > 30 minutos el inicio de la fibrinolisis, que cumplan los siguientes criterios: Evolución < 3 horas Ausencia de contraindicaciones para fibrinolisis Ausencia de complicaciones graves El tiempo de administración de la fibrinolisis no debe superar nunca los 30 minutos desde el diagnóstico del IAM. No deben realizarse traslados del paciente sin iniciar el tratamiento. Por tanto, la fibrinolisis debe ser administrada bien en la ambulancia en la que se traslade el paciente al hospital o en el Servicio de Urgencias, cuando este sea el lugar del diagnóstico Contraindicaciones para fibrinolisis Absolutas: Hemorragia activa de cualquier localización. Antecedentes de hemorragia, cirugía u otra afectación crónica intracraneal. Accidente vascular cerebral no hemorrágico de < 6 meses Cirugía mayor o traumatismo importante en las últimas 4 semanas. Punción reciente de un vaso no compresible. Sospecha de disección aórtica asociada. Ulcus activo sintomático Relativas: Embarazo Accidente vascular cerebral no hemorrágico de > 6 meses. Hipertensión arterial no controlada con medicación iv (>180/110 mmhg) 7

8 Maniobras de resucitación cardiopulmonar, traumatismo ligero, extracción dentaria o inyección intramuscular en los últimos 7 días. Insuficiencia hepática o renal grave. Trastorno de la coagulación conocido o tratamiento con dicumarínicos. Retinopatía tratada con láser en las últimas 2 semanas 2.5. Tratamiento fibrinolítico Tenecteplasa (TNK) Es el tratamiento fibrinolítico de elección. La pauta de administración es en bolo único iv (en 10 segundos) de mg. según peso del paciente: 60 Kg 30 mg Kg 35 mg Kg 40mg Kg 45 mg. 90 Kg 50 mg Tratamiento coadyuvante a la fibrinolisis AAS: 300 mg p.o. Clopidogrel: En pacientes < 75 años: carga de 300 mg p.o mg/día x 28 días En pacientes 75 años: No dosis de carga + 75 mg/día x 28 días Enoxaparina: En pacientes < 75 años: 30 mg iv en bolo y 1 mg/kg/12 h subcutáneo En pacientes 75 años: 0,75 mg/kg/12 h subcutáneo sin bolo inicial 2.7. Angioplastia de rescate En todos los pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico se realizará un ECG a los 90 minutos. Si la resolución del ECG es <50% de la elevación inicial se indicará angioplastia urgente (angioplastia de rescate). 8

9 Es recomendable evitar el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en este tipo de angioplastia por el importante incremento del riesgo hemorrágico, particularmente en ancianos. 9