SINDROME CORONARIO AGUDO CON SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO-ST

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Veronica Espinoza Lara
hace 7 años
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1 SINDROME CORONARIO AGUDO CON SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO-ST Autores: Dr. Juan Medrano, Dr. Sergio Muryán, Dr. Sebastián Nani, Dr. Marcelo Crespo, Dr. Horacio Díaz. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 TRATAMIENTO INICIAL

3 Referencias: El tipo de inhibidor P2Y 12 quedará a criterio del médico tratante, está contraindicado administración de prasugrel en pacientes con antecedentes de ACV o AIT. NTG EV se administra durante 48 hs., excepto que el paciente presente TAS < 90 mmhg o una caída de la TAS mayor de 30 mmhg por debajo del nivel basal, bradicardia sinusal < 50 lpm, taquicardia (> 100 lpm) o infarto de VD. El uso de AINES 7 días previo al IAM se asoció con mayor tasa intrahospitalaria de complicaciones y muerte de causa cardiovascular. Se desaconseja su uso hasta el alta hospitalaria. La ATC primaria es la estrategia de reperfusión de elección en centros con Hemodianamia entrenada (más de 200 ATC por año y más de 36 en contexto de infarto de miocardio). El tipo de stent dependerá del tipo de lesión tratada, el riesgo de sangrado del paciente y de la posibilidad de ser intervenido quirúrgicamente en el año del evento. El uso de fibrinolíticos se realizará cuando no se encuentre disponible la angioplastia primaria (demora mayor a 120 minutos). La elección del fibrinolítico quedará a decisión del médico tratante, se recomienda la utilización de fibrinoespecíficos, siempre con utilización previa y concomitante de heparina (heparina Na o enoxaparina). La angioplastia primaria se realiza sobre el vaso culpable del evento en curso, está contraindicada la angioplastia del vaso no culpable (durante la ATC 1 ) en pacientes estables hemodinámicamente. Solo en pacientes en shock cardiogénico se recomienda la revascularización (angioplastia o CRM) a todos los vasos con lesiones significativas. Pacientes con infartos de bajo riesgo tratados con fibrinolíticos, y que presentan criterios de reperfusión, se continuará con tratamiento médico. En los que no presentan criterios de reperfusión (disminución del dolor o ST 50%, repique enzimático o evolutividad eléctrica rápida) se realizará ATC de rescate.

4 TRATAMIENTO POSTERIOR Tratamiento farmacológico: Aspirina mg indefinido. Inhibidor P2Y 12 durante un año: clopidogrel 75 mg, ticagrelor 90 mg (x2) o prasugrel 10 mg. 1 Betabloqueantes orales deben iniciarse tan pronto como sea posible, principalmente en pacientes con FSVI disminuida. Atenolol (12.5 a 50 mg), bisoprolol (1.25 a 10 mg) o carvedilol (3.125 a 25 mg). Se recomienda su inicio lo más precoz posible, excepto en pacientes con signos de insuficiencia cardiaca, bajo gasto, contraindicaciones para su uso o riesgo de shock cardiogénico (TAS < 120 mmhg, FC > o < 60 lpm, edad > 70 años). IECA deben iniciarse tan pronto como sea posible, en pacientes con IAM anterior, insuficiencia cardiaca o FEY < 40%. Sin contraindicaciones o intolerancia. Es razonable administrarlo en todos los pacientes con IAM. Enalapril 5 mg de inicio. Dosis máxima tolerable 40 mg día. Losartán de 50 a 100 mg Valsartán de 80 a 320 mg Telmisartán de 40 a 80 mg ARA2 en pacientes intolerantes a IECA. Inhibidores de aldosterona: pacientes que reciban IECA y betabloqueantes, y que presenten insuficiencia cardiaca, FEY < 40% o diabetes mellitus. Espironolactona o Eplerenona 25 mg día. Estatinas en altas dosis se recomienda en todos los pacientes con IAM. Atorvastatina 40 a 80 mg. Protector gástrico, inhibidor de la bomba de protones o inhibidor H2. Pantoprazol 20 a 40 mg. Esomeprazol 20 a 40 mg.

Se debe realizar coronariografía y angioplastia durante la internación en pacientes tratados con fibrinolíticos o con ATC 1 (y que posean lesiones severas en otros vasos) que presentan: Shock

5 Se debe realizar coronariografía y angioplastia durante la internación en pacientes tratados con fibrinolíticos o con ATC 1 (y que posean lesiones severas en otros vasos) que presentan: Shock cardiogénico FEY < 40% Isquemia de moderado / alto riesgo en prueba funcional pre-alta (todo paciente con tratamiento fibrinolítico o angioplastia primaria con lesiones residuales debe realizarse prueba funcional pre alta luego de 5 días posterior al evento índice). Angina post infarto agudo de miocardio (APIAM). Se considerará el pase de Unidad Coronaria a Sala General cuando: Estabilidad clínica y eléctrica mayor a 48 hs Enzimas cardiacas de descenso Ecocardiograma Doppler cardiaco: Todos los pacientes que ingresan por IAM: se debe evaluar FEY (preferentemente a 48 hs.) Shock cardiogénico: para diagnóstico de complicaciones mecánicas Pacientes con dolor precordial recurrente (APIAM, pericarditis epistenocárdica) Prueba funcional pre-alta, luego del 5 día del evento: Pacientes trombolizados Pacientes con ATC 1 y lesiones residuales significativas

6 COMPLICACIONES:

7 Lecturas sugeridas: O gara P., et al ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. Navarro Estrada J., Iglesias R., y cols. Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares. Consenso de Expertos. Sociedad Argentina de Cardiología Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:e Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51: Van de Werf F., y cols. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47

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