DEFINICIÓN INFARTO DE MIOCARDIO. ACTUALIZACIÓN IAMCEST

Transcripción

1 DEFINICIÓN INFARTO DE MIOCARDIO. ACTUALIZACIÓN IAMCEST Guías ESC 2012 Dr Luis Salvador Ramos Servicio de Cardiología. Hospital de Mérida.

2 Guías ESC 2012

3 Definición Universal Infarto de Miocardio 1ª Definición IM (WHO). 2000: Redefinición IM (ESC y ACC). 2007: Definición Universal Infarto de Miocardio (ESC, ACCF, AHA, WHF). 2012: Tercera Definición Universal Infarto de Miocardio (ESC, ACCF, AHA, WHF).

4 Definición Infarto Agudo de Miocardio Evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico de isquemia miocárdica

5 Daño Miocárdico (necrosis) Vs Infarto de Miocardio Necrosis miocárdica: Tp, CKmb Infarto de Miocardio: Tp/CKmb + isquemia miocárdica.

6 Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio

7 Elevación de Tn de causa no aterosclerótica

8 Clasificación universal del infarto de miocardio

9 Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo En relación con rotura de placa, erosión o fisura o disección, con trombo intraluminal en una o más arterias, causando disminución de flujo o embolización distal con posterior necrosis. El paciente puede tener de base enfermedad coronaria severa, pero en ocasiones no tiene lesiones previas o tiene lesiones no obstructivas.

10 Tipo 2: Infarto secundario a desequilibrio isquémico. Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno: vasoespasmo coronario, anemia, taqui/bradiarritmias, insuficiencia respiratoria, hipo o hipertensión con o sin HVI, paciente crítico, cirugía no cardiaca

11 Tipo 3: Muerte cardiaca secundaria a infarto de miocardio Muerte cardíaca con síntomas previos sugestivos de isquemia y alteraciones nuevas en el ECG sugestivas de isquemia o BRIHH no existente previamente. Generalmente se producen antes de que tengamos marcadores de daño miocárdico.

12 Tipo 4 a: Infarto de miocardio secundario a ICP Si Tn negativa previo a ICP: é > 5 veces el valor normal asociado a: Isquemia>20 min Cambios ECG sugestivos de isquemia Evidencia angiográfica: pérdida de una rama, no reflow, embolización Evidencia por imagen Si Tn é o ê previo a ICP: é >20% el valor basal + signos de isquemia. No debe ser usado el término Infarto de Miocardio ante una elevación <5 LSN o cuando >5 LSN en ausencia de isquemia. El uso rutinario de marcadores posticp no está justificado (IIb), excepto si signos de IM-postICP o complicaciones (Ic). Tipo 4b: Infarto de miocardio en relación con trombosis de stent. Tipo 4c: reestenosis

13 Tipo 5: Infarto de miocardio en relación con cirugía coronaria é de Tp >10 en pacientes con valores basales normales. Además debe existir: - nuevas ondas q o un nuevo BRIHH - o oclusión angiográfica de una arteria nativa o del injerto - o demostración de ausencia de viabilidad o alteración de la contractilidad en un nuevo territorio.

14 Reinfarto Vs Infarto recurrente. Infarto silente. Reinfarto: ocurre en los primeros 28 dias tras el primer evento. Infarto recurrente: ocurre despues de los primeros 28 dias del evento. Infarto silente: hallazgos electrocardiográficos con ondas Q o por imagen cardiaca compatibles con IM. El ECG siempre debe repetirse y comprobar la posición correcta de los electrodos y confirmarlo con una técnica de imagen.

15 Otras consideraciones Daño miocárdico/im relacionado con otros procedimientos cardiacos: TAVI, ablación. Daño miocárdico/ IM asociado a cirugía mayor no cardiaca. Daño miocárdico/im en el paciente crítico. Daño miocárdico asociado a IC.

16 Guias ESC 2012: Más exigentes en términos de retraso.

17 Reperfusión Terapia de reperfusión <12 h de evolución de los síntomas o >12 horas si isquemia en curso. No existe concenso en h de inicio de los sintomas sin datos clinicos/ecg de isquemia. No se recomienda la angioplastia de una arteria ocluida >24 h tras el infarto en pacientes asintomáticos. ICP primaria <120 minutos del primer contacto médico. Fibrinolisis <12 h del comienzo de los síntomas si no contraindicación y si la ICP primaria no se puede realizar <120 min.

18 ICP Primaria. Enfermedad Multivaso

19 ICP Primaria. Enfermedad Multivaso. Metaanálisis ICP primaria sobre ARI (IIa) excepto: shock cardiogénico en presencia de multiples lesión críticas persistencia de isquemia tras la ICP de la lesión culpable

20 ICP Primaria. DES vs BMS. Metaanálisis P<0,001 P=0,43 P=0,14 P=0,11 Si no contraindicación preferible DES (IIa).

21 ICP Primaria. Aspiración de trombo Aspiración de trombo rutinaria (IIa)

22 ICP Primaria. Aspiración de trombo JAMA 2012

23 Balón contrapulsación en shock cardiogénico: IABP-SHOCK II trial (NEJM 2012) El uso rutinario de BCIA no es recomendable (IIb)

24 ICP Primaria

25 ICP Primaria. Tto antitrombótico Se recomienda doble antiagregación con aspirina y un inhibidor receptor-adp con: Prasugrel (dosis de carga 60mg seguido 10mg/dia) (I). Ticagrelor (dosis de carga 180 mg seguido 90mg/12 h). (I). Clopidogrel si contraindicación para prasugrel o ticagrelor (dosis de carga 600 mg seguido 75 mg/dia) (I). Anticoagulación: Primera elección Bivalirudina (Ic). Enoxaparina preferible a heparina no fraccionada (IIb). Fondaparinux no recomendado (III). Anticoagulación post-icp rutinaria no se recomienda salvo que exista otra indicación o el caso de bivalirudina se continuará 4-12horas cuando sea clinicamente necesario.

26 Guias 2008 Guias 2012

27 Fibrinolisis. Tto. Antitrombótico Fibrinolisis recomendada <12 horas del inicio de los síntomas si ICP primaria no disponible <120 minutos tras el primer contacto médico. (I). En pacientes con presentación precoz (<2 horas) con un infarto extenso y bajo riesgo de sangrado si la ICP no disponible en 90 minutos. (IIa). Antiagregantes: Clopidogrel: dosis de carga 300mg si edad <75 años seguido 75mg/dia. Anticoagulación: Enoxaparina hasta la revascularización o el alta con un máximo de 8 días. Heparina no fraccionada horas. Fondaparinux si se utiliza streptokinasa hasta el alta max 8 dias. Optimización del tiempo de la evaluación angiográfica tras la finbrinolisis exitosa: 3-24 horas: estrategia farmacomecánica (ensayo STREAM y GRACIA-4)

28 Pacientes no revascularizados. Tto antitrombótico. Aspirina Clopidogrel Anticoagulación hasta el alta con un máximo de 8 dias (fondaparinux?).

29 Subestudio PLATO: Estrategia no invasiva. BMJ 2011

30 TRILOGY-ACS: Prasugrel Vs Clopidogrel en SCA sin revascularización. NEJM 2012

31 Duración doble terapia antiagregante Con stent: 12 meses (Ic), con un periodo mínimo de: 1 mes si stent convencional (Ic) 6 meses si DES (IIb). Sin stent: 12 meses (IIa)

32 PRODIGY: Duración optima de DTAP tras el implante de un stent. Circulation 2012

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34 Anticoagulantes en Prevención Secundaria Apixaban (APRAISE 1-2), Darexaban ( RUBY-1): eficacia nula. Ribaroxaban ( ATLAS 2-TIMI 51): ASS+Clopidogrel +Rivaroxaban: reducción de mortalidad y eventos isquémicos P =.002 NNT = 63 P =.002 NNT = 71 P =.002 NNT = 63

35 Manejo de hiperglucemia en la fase aguda del infarto

36 Parada Cardiaca JACC 2012 Coronariografia urgente en pacientes con parada cardiaca reanimada y ECG con datos de IAMCEST (IB). Se debería considerar coronariografia urgente en supervivientes de parada cardiaca, en ausencia de signos ECG de isquemia aguda (IIaB). Hipotermia indicada en pacientes recuperados de parada cardiaca con síntomas neurológicos (IB).

37 Aspectos Logísticos

38 Valoración de la viabilidad miocárdica

39 Revascularización miocárdica en pacientes con DVI (STICH trial).

40 Recomendaciones a largo plazo Control de FRCV estricto, en particular el tabaquismo. Derivar a programas de deshabituación tabaquica (IB). Cada hospital debe disponer de protocolos de deshabituación tabaquica (IC). Rehabilitación (IB). DTAG durante 12 meses, con un mínimo de 1mes para BMS y 6 meses para DES. Doble antiagregación 12 meses en pacientes sin stent. En pacientes con trombo intraventricular, ACO durante un mínimo de 3 meses (IIaB).

41 Recomendaciones a largo plazo Triple terapia antitrombótica en pacientes con clara indicación de ACO (IC). Aspirina+Clopidogrel+Rivaroxaban (2,5 mg) en pacientes seleccionados y bajo riesgo hemorrágico (IIbB). LDLc <70 mg/dl. En pacientes con intolerancia a estatinas ezetimiba debe ser considerado. No se recomienda ac.omega 3 de forma rutinaria. HTA <140mmHg pero no <110 mmhg. Verapamil en prevención secundaria si contraindicación para Betabloqueantes en ausencia de fallo cardiaco (IIb).

42 Recomendaciones a largo plazo IECAS iniciados en las primeras 24 horas si IC, DVI, diabetes o infarto anterior (IA). ARA-II perferible valsartan como alternativa a IECA (IB). Eplerenona con FEV <40% e IC o diabetes.