Cardiopatía Isquémica

Transcripción

1 Complicaciones de la Diabétes Cardiopatía Isquémica Dr Juan Miguel Ruiz Nodar Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital General Universitario de Alicante Sevilla, 30 de enero de 2015

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4 No DM DM

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6 Prevalencia Extensión de la enfermedad Pronóstico ENFERMEDAD CORONARIA Causa más frecuente muerte en pacientes diabéticos (>50%) La cardiopatía para el clínico

7 La diabetes para el cardiólogo SCACEST SCASEST Gomez-Hospital et al. REC 2012;65:911 8 Ruiz-Nodar et al. Registro GYSCA. REC 2010;63:390-9

8 Prevalencia Extensión de la enfermedad Pronóstico Extensión enfermedad coronaria 60% 58% p<0,001 50% 40% 41% 30% 20% Diabéticos No diabéticos 10% 0% Enfermedad Multivaso Goraya TY et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:946-53

9 Composición placa Diabéticos No diabéticos p Contenido lípidos 7±2% 2 ±1% 0,01 Macrófagos 22 ±3% 12 ±1% 0,003 Trombo 62% 40% 0,04 Diabéticos No diabéticos Moreno PR et al. Circulation 2000;102:2180-4

10 Prevalencia Extensión de la enfermedad Pronóstico 0.20 Diabetes + EAC Frecuencia eventos N=8,013 Diabetes + no EAC No diabetes + EAC No diabetes + no EAC Meses Riesgode mortalidad cardiovascular: Registro OASIS Malmberg K, et al. Circulation 2000;102:1014-9

11 Mortalidad del diabético 1 año después de presentar un SCA Diabetes Subgroup Analysis 11 TIMI Trials, >62,000 pts 10,613 diabetics (17.1%) 14 STEMI Diabetes No Diabetes UA/STEMI Diabetes No Diabetes Mortality, % P< P< STEMI P< UA/NSTEMI 2 P< No. at Risk STEMI Diabetes Days after ACS No diabetes UA/NSTEMI Diabetes No diabetes Donahoe SM et al. JAMA. 2007;298:765-75

12 Predictores Independientes de Muerte e IM en Pacientes con SCA IR 95% IC Diabetes 2,61(1,88-3,60) IM Previo 1,80(1,35-2,40) Troponina T>0,03 µg/l 1,84(1,34-2,54) Estrategia invasiva 0,69(0,53-0,90) Depresión ST>1mm 1,37(1,05-1,80) Edad (años) 1,22(1,02-1,48) 0,5 1 4 Norhammar, A et al JACC 2004;43:585-91

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14 Guías de revascularización coronaria. Soc. Europ. Cardiología 2014 Cómo tratar al DM IAM: Angioplastia primaria SCASEST: estrategia invasiva. Cate en 48h Siempre con Stents Farmacoactivos Cómo revascularizar al DM Guías de revascularización miocárdica. EHT (29 agosto 2014) doi: /eurheartj/ehu278

15 DM= estrategia invasiva 1929 FORSSMANN Guías de la ESC para el SCASEST. REC 2012;65:173.e1-e55

16 Como revascularizamosel SCACEST ACTP primaria: Stentfarmacoactivos Inhibidores IIb/IIIa(abciximab) Tromboextracción? Nuevos antiagregantes

17 Como revascularizamosel SCASEST Registro Diocles SCASEST 80,4 49,8 6,1 Coronariografía ACTP CCV Coronariografía ACTP CCV Ventajas ACTP: Inmediata Enf 1 ó 2 vasos Vaso culpable Estancias hospitalarias 11% ACTP CCV 89%

18 Pirámidede riesgo Post-PCI Trombosis aguda stent Trombosis subaguda stent 24 Horas Días a semanas Reestenosis y Trombosis tardía Hasta 12 meses Acontecimientos isquémicos por progresión difusa de la enfermedad >1 año Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(Suppl B):3B-10B.

19 Enfermedad multivaso: ACTP vs CCV SYNTAX Trial All Pts Total with enrollment de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337) N=3075 Amenable for both Amenable for only one treatment options Treatment preference treatment (9.4%) approach Randomized Arms CABG N=897 n=897 vs DM 3VD 28.5% 66.3% Heart Team (surgeon & interventionalist) Referring MD or pts. refused informed LM and consent Diabetes (7.0%) Inclusion/exclusion (4.7%) Withdrew before consent (4.3%) N=1800Other (1.8%) N=1275 Randomized Arms Non LMDM 71.5% 33.7% TAXUS * N=903 n=903 Medical treatment (1.2%) n=1800 vs 62 EU Sites + 3VD DM 28.2% 65.4% Stratification: Stratification: LM and Diabetes CABG 2500 n=1077 N= w/ f/u 71% enrolled LM 5yr f/u (N=3,075) NonDM 34.6% 71.8% n= US Sites Two Registry Arms Two Registry Arms no f/u n=428 PCI N=198 n=198 all captured w/ follow up NEJM 2009;360;961-72

20 SYNTAX Trial NEJM 2009;360;961-72

21 SyntaxScore Thrombus Dominance Calcification Number & location of lesions SYNTAX Score Left Main 3-vessel Bifurcation Total Occlusion Tortuosity EuroInterv 2005;1: SYNTAX Score made possible by support from Cardialysis and Boston Scientific The safety and effectiveness of the TAXUS Express 2 Stent System have not been established in the following patient populations: patients with vessel thrombus at the lesion site; patients with coronary artery lesions longer than 28 mm or requiring more than one TAXUS Stent; lesions located in the unprotected left main coronary artery, or lesions located at a bifurcation/trifurcation; patients with moderate or severe calcification in the lesion or a chronic total occlusion; or patients with multi-vessel disease. NEJM 2009;360;961-72

22 Enfermedad de 3 vasos: SYNTAX Score

23 Enfermedad multivaso en el Diabético: ACTP vs CCV FREEDOM Trial NEJM 2012:367;

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25 CLOPIDOGREL: eficacia en DM vs no-dm Acute Phase of Treatment 38% 6% DM 56% P= % No-DM 8% 24 hrs post 300 mg LD 78% Platelet aggregation (%) Long-term Phase of Treatment P=0.002 P< Non-responders (Platelet inhibition <10%) Low responders (Platelet inhibition 10-29%) Responders (Platelet inhibition >30%) 0 DM No DM DM No DM ADP 20µM ADP 6µM Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54: Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:

26 PRASUGREL Triton-TIMI TIMI 38: Subgrupo diabetes (n=3146) Wiviott et al. Circulation 2008;118:

27 TICAGRELOR PLATO Diabetes PLATO=18,624 pacientes: 4662 diabéticos 96% Diabetes tipo II El beneficio de la variable primaria fue consistente con los resultados del estudio principal PLATO James S, et al. Eur Heart J 2010;31:

28 Endpoint primario según la mediana de HbA 1c Mediana de HbA 1c =6% James S, et al. Eur Heart J 2010;31:

29 PLATO Diabetes : sangrados mayores Los sangrados ocurren con similar frecuencia en los grupos de ticagrelor y clopidogrel independientemente de la diabetes No se observa interacción entre la diabetes y el tratramiento (p=0.21) James S, et al. Eur Heart J 2010;31:

30 Doble antiagregación cuanto tiempo? 12 meses para el SCACEST y SCASEST A Study Comparing Cardiovascular Effects of Ticagrelor Versus Placebo in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (THEMIS) -Diabeticos -Revascularizadosen el pasado. -Fase estable (>12 meses del último evento) AAS + placebo AAS + ticagrelor/12h

31 Conclusiones 1. La diabetes provoca una enfermedad coronariamuy prevalente, de mayor extensión y peor pronóstico. 2. En el SCACEST: ACTP primaria con stents farmacoactivos. 3. En el SCASEST: 1. estrategia invasiva precoz 2. revascularización con stents farmacoactivos en la enfermedad de 1 ó 2 v. 3. Se debe favorecer la revascularización quirúrgica en pacientes con enfermedad del tronco y 3 vasos avanzada. 4. La optimización del tratamiento médico en los diabéticos mejora el pronóstico. Nuevos antiagregantes: Prasugrely Ticagrelordurante 12 meses.

32 Muchas gracias