Alternativas diagnósticas en cardiopatía isquémica.

Transcripción

1 Alternativas diagnósticas en cardiopatía isquémica. Dr Juan Miguel Ruiz Nodar Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital General de Alicante Hospital Clínica Benidorm Benidorm, 30 de noviembre 2012

2 Por qué valorar lesiones invasivamente en el laboratorio de hemodinámica? Lesión moderada con: Ausencia de test de isquemia. Otra lesión severa en otro vaso/mismo vaso. Dudas test de isquemia realizado: BCRI, ECG patológicos Incapacidad funcional Lesión mal visualizada: Ramas colaterales. Angulación. Reestenosis intrastent. RÁPIDEZ DECISIÓN CONVENCIMIENTO INTERVENCIONISTA NO REFLEJO ÓCULO-DILATADOR 50% de pacientes llegan a la sala de hemodinámica sin pruebas de isquemia (Grace A. JAMA. 2008)

3 1929 FORSSMANN

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5 HEMODINAMICA: DESARROLLO HISTORICO 1929 Forssmann Primer cateterismo 1941 Cournand Cateterismo diagnóstico 1950 Zimmerman Cateterismo izquierdo 1958 Sones Cinecoronariografía 1964 Dotter Angioplastia periférica 1976 King Cierre CIA 1977 Grüntzig ACTP 1986Puel, Sigwart y Serruys 1ª Implantación de Stent 1988 Fitzgerald IVUS 1995 De Bruyne, Pijls Guía de Presión

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7 Registro nacional hemodinámica 2010: Diagnóstico intracoronario

8 Técnicas auxiliares de diagnóstico 1- Guía de Presión. 2- Eco intracoronario (IVUS) 3- Histología virtual. 4- Tomografía de coherencia óptica

9 1- GUÍA DE PRESIÓN

10 Fisiología coronaria Reserva coronaria: Situación Basal: la relación entre presión y flujo no es lineal, amplio plateau Hiperemia máxima: dicha relación pasa a ser lineal. La pendiente de dicha relación expresa la resistencia coronaria (R)

11 Reserva Fraccional de Flujo (FFR) Definición de FFR Máximo flujo sanguineo alcanzado en una arteria coronaria estenótica dividido por el máximo flujo en la misma arteria sin estenosis FFR = Pd Pa Pa (AO pressure via catheter) Pd (PressureWire) At maximum hyperemia

12 FFR normal= P a P d = P a P d P FFR = d myo P a =1

13 FFR en presencia de una estenosis P a P d < P a P d P FFR = d myo P a =0.7

14 Qué significa la Reserva Fraccional de Flujo? FFR=0.4 Nos indica que el flujo coronario que recibe el miocardio dependiente del vaso es tan sólo el 40% del flujo que recibiría de no estar presente la estenosis estudiada.

15 Puntos de corte a tener en cuenta FFR tiene una excelente correlación con la inducción de isquemia. FFR = 1.0 Normal artery FFR > 0.75 Ischemia very unlikely, sensitivity 88% FFR < 0.75 Ischemia, specificity 100%

16 Indicaciones de la Guía de Presión 1-Valoración de significación de lesiones moderadas 2-Revascularización multivaso

17 Guías Europeas 2010 Ultimas Guías ESC: Pruebas funcionales (no invasivas o FFR) es fundamental en determinar si un paciente debe o no debe ser revascularizado*. FFR ha recibido la más alta recomendación: Class I Level of Evidence A * Wijns, et al., Eur Heart J (2010) 31(20): first published online August 29, 2010

18 Valoración de lesiones moderadas Comparación de GP (FFR 0,75) con test no invasivos: Fiabilidad del test N Test S (%) E (%) VP+ (%) VP- (%) Pijls Ergo,DBT, talio De Bruyne Ergo Caymaz SPECT Tl Fearon SPECT Tl N Engl J Med 1996;334: Circulation 1995;92: J Invasive Cardiol 2000;12: Am J Cardiol 2000;86:

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20 Revascularización multivaso

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22 FAME study: Results ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value # Indicated lesions per patient 2.7 ± ± DES per patient 2.7 ± ± 1.3 <0.001 FFR-Guided Angio-Guided Pim A.L. Tonino, et al. FAME. NEJM 2009;360;3:213-24

23 FAME study: Death and MI after 2 years Pim A.L. Tonino, et al. FAME. NEJM 2009;360;3:213-24

24 Guía de Presión en resumen. La Guía de Presión obtiene una información funcional: 1- Proporciona mediciones precisas.. 2- Es independiente de las condiciones hemodinámicas bajo las que se realizan las mediciones. 3- Fácil de realizar y sencilla de interpretar. 5- Técnica segura y no es cara. Es una técnica muy resolutiva, tanto para el cardiólogo Permite al cardiólogo intervencionista tomar decisiones clínicas. Muy buena correlación clínica con test no invasivos La FFR NO valora actividad de la lesión. Mucha prudencia en cuadros inestables

25 2- IVUS Conceptos básicos Fundamentos Qué vemos Indicaciones

26 En que se fundamenta? Calidad de imagen= Resolución espacial+ Contraste Resolución espacial: capacidad de diferenciar pequeños objetos adyacentes. Trasductores 40 mmhz: 150 micras / penetración 4-8 mm

27 Qué vemos? -Intima/placa: La placa es densa y se ve blanco -Media: musculo liso. No refleja ecos. Negro -Adventicia: colágeno que refleja los ecos. Blanco

28 Qúe vemos? Tamaño vaso Longitud segmento Tipo de placa

29 Aplicación clínica Durante el intervencionismo. Evaluacion de la lesión previa a la ACTP. Caracterización de la placa. Evaluación de la reestenosis. Trasplante cardiaco (vasculopatía post-tx).

30 Durante el intervencionismo Preparación de la angioplastia previa al stent Abordaje del tronco Diámetro real Calcificación Estudio de la bifurcación Estudio del stent implantado Aposición Expansión

31 Evaluación de lesiones intermedias Lesiones dudosas: Estenosis del 40-70% Bifurcaciones Ostiales Lesiones del tronco Imágenes con contenido intraluminal

32 Evaluación de lesiones intermedias Parámetros a tener en cuenta*: Area luminal mínima <4mm 2 (6 mm 2 en el tronco) Diámetro luminal mínimo <1.8 mm 2. Carga de placa >70%. Area >4mm 2, la tasa de eventos al año es muy baja (4.4%)**. * Briguori, Colombo. Am J Cardiol 2001;87: * Nishioka. JACC 1999; 33: **Abizaid, Mintz. Circulation 1999;100:256-61

33 IVUS resumiendo Buena correlación en lesiones intermedias con pruebas funcionales y con guía de presión. Enorme información morfológica. Soporte de gran utilidad en el intervencionismo complejo (tronco, lesiones largas, bifurcaciones, calcio, etc).

34 Qué nos aporta el TAC? Heart 2011;97:330-7

35 Screening de dolor torácico o sospecha de ausencia de lesiones. Aldrovandi. Circ Cardiovas Imaging 2008;1:205-11

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37 Y donde ubicamos la Resonancia Cardiaca? Bodí. Rev Esp Cardiol. 2009;62(8):858-66

38 Rev Esp Cardiol 2011;64:965-71

39 CONCLUSIONES: Las Test diagnósticos en cardiopatía isquémica deben aportarnos información principalmente funcional: SPECT y RM cardiaca. El TAC coronario aporta información morfológica que puede ser útil en el screening del dolor torácico. En el laboratorio de hemodinámica disponemos de herramientas para valorar isquemia y arterias culpables. Guía de presión e IVUS son complementarias y nunca excluyentes. El cateterismo debe ser el último escalón diagnóstico y terapeutico.

40 Gracias