Shock Cardiogénico en IAM

Transcripción

1 Shock Cardiogénico en IAM Dr. Humberto Torres Henriksen Hospital Gustavo Fricke - Clínica Reñaca

2 Shock Cardiogénico en IAM DEFINICION: Hipotensión P.A. Sistólica < 90 mm Hg por más de 1 hora refractario al aporte de volumen y atropina asociado a: Signos de Hipoperfusión Periférica Signos de Congestión Pulmonar Parámetros Hemodinámicos Indice Cardíaco < 1,8 lts/min/m 2 o < 2,2 con soporte vasoactivo PCP > 15 mmhg

3

4 Shock Cardiogénico en IAM Fisiopatología Compromiso de más del 40% de Ventrículo Izquierdo Compromiso de Ventrículo Derecho Complicaciones Mecánicas CIV Insuficiencia Mitral Ruptura Pared Libre

5 Eurointervention 2014, Vol 10 S:T

6 SHOCK CARDIOGENICO Síndrome Falla orgánica múltiple, SIRS de bajo débito Muerte

7 Shock cardiogénico

8 Shock Cardiogénico en IAM Epidemiología Incidencia 5-15% TIMI - 2B 5,7% GUSTO -1 7,5% La Disfunción Ventricular Izquierda es la Primera Causa de Muerte Intrahospitalaria en el IM 11% tienen Shock al Ingreso 89% se desarrolla en las 48 hrs. (GUSTO - 1) 75% se produce 8 hrs post IM (Registro Shock)

9

10 SHOCK CARDIOGENICO Sustrato anatómico 60-80% enfermedad coronaria múltiple 6-14% lesión de tronco de la CI

11 Shock Cardiogénico en IAM Factores de Riesgo Edad - Sexo Femenino - Diabetes Infarto Pared Anterior Infarto Previo Ausencia de Hiperquinesia Compensatoria Insuficiencia renal Trombolisis fallida

12 Shock Cardiogénico en IAM

13 Shock Cardiogénico en IAM: Pronóstico Eur Heart J (2014):156

14 Shock Cardiogénico en IAM Objetivos Terapéuticos 1) Soporte Circulatorio Farmacológico Mecánico 2) Reperfusión precoz Trombolisis Indicacion Clase IA<75a. Clase IIA>75a. Angioplastía Cirugía

15 Estudio SHOCK Tratamiento Revascularización Tratamiento Médico N = 302 N =152 N =150 Trombolisis 49.3% 63.3% IABP 86.2% 86.0% Coronariografía 96.7% 66.7% ACTP 54.6% 14.0% Con Stent 35.7% 52.3% Con Bloq IIb /IIIa 41.7% 25.0% CABG 37.5% 11.3% Revascularización 86.8% 25.3% NEJM Vol 341 N , p 629

16 Estudio SHOCK Resultado y Subgrupo Mortalidad 30 días Tratamiento Revascularización Médico Porcentaje (número en el subgrupo) Valor de p Total 46.7 (152) 56.0 (150) 0.11 Edad < 75 años 41.4 (128) 56.8 (118) Edad años 75.0 (24) 53.1 (32) Mortalidad 6 meses Total 50.3 (151) 63.1 (149) Edad < 75 años 44.9 (127) 65.0 (117) Edad años 79.2 (24) 56.3 (32) NEJM Vol 341 N , p 630

17

18

19 SHOCK CARDIOGENICO Reperfusión precoz: PCI dentro de 90 minutos ideal 60 minutos Si la demora en traslado para PCI es más de 120 (90) min, trombolisis Trombolisis dentro de 30 min de consulta Solo 4% de CABG (IABP Shock II)

20 Shock cardiogénico Revascularización: Vaso culpable o multivaso En el 70% de los SC hay compromiso de multivaso y/o tronco La recomendación actual de la ESC es PCI de vaso culpable y de lesiones críticas o inestables en otros vasos ( Clase II a B ) Culprit Shock trial evaluará esta estrategia.

21 Shock Cardiogénico en IAM Tratamiento 1) Manejo General Volumen Inótropos / Vasopresores Ventilación Mecánica Vasodilatadores Swan-Ganz 2) Asistencia Mecánica IABP Asistencia ventricular

22 Shock cardiogenico Drogas vasoactivas: Presión arterial normal Dobutamina Hipotensión Noradrenalina (ESC II b B ) Beta bloqueo Levosimendam Inhib. Fosfodiesterasa (ESC II b C )

23 Shock cardiogénico Soporte terapéutico en FOM: Ventilación mecánica protectiva Hemodiafiltración VVC precoz en casos de falla renal Soporte nutricional precoz

24 Shock cardiogénico Monitoreo para ver paciente refractario Clearence de lactato < 10% a las 10 hrs de trat. IC < 2,2 lts/min Persistencia hipoperfusión - SvO2< 65% - Oliguria - Frialdad distal Capilar pulmonar elevado

25

26

27

28 Shock cardiogénico Apoyo mecánico: Restablecer hemodinamia/protección cardiaca Prevenir desarrollo de FOM/Sepsis Evitar SIRS Evitar injuria de reperfusión Preservar organismo/órgano

29 Shock cardiogénico Apoyo mecánico ideal: Percutáneo Prevenir injuria miocárdica Eficacia hemodinámica Bajo nivel de complicaciones, hemorragia, isquemia, infección

30

31

32

33 IABP SHOCK II NEJM 2012

34

35 Tandem Heart

36 Tandem Heart v/s IABP Eur Heart J Jul;26 (13):1276

37 Asistencia Circulatoria

38

39

40

41 Eur Heart J Sep;30 (17): 2012

42 Meta-analysis showing the relative risk of crude 30-day mortality with use of percutaneous left ventricular assist devices. Jin M. Cheng et al. Eur Heart J 2009;30: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please [email protected]

43 SHOCK CARDIOGENICO

44

45 SHOCK CARDIOGENICO Futuro Revascularización más precoz Apoyo mecánico - Timing Monitoreo capilar - Perfusión/Protección cardiaca - Asist circ flujo continuo/descompresión VI - Bajo nivel de complicaciones

46

47 SHOCK CARDIOGENICO