Tema 17: Hipotensión arterial y shock

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1 Tema 17: Hipotensión arterial y shock Definición Causas y mecanismos Manifestaciones clínicas Patrones hemodinámicos básicos Aproximación diagnóstica Capítulo 25: Insuficiencia circulatoria Hipotensión arterial (sistémica) Factores para la presión arterial PA = Flujo (gasto cardiaco) x Resistencias En un contexto crónico, la hipota no existe como enfermedad La TA baja se asocia con longevidad En un contexto agudo, <90 mmhg puede considerarse hipota pero depende de las cifras habituales: <90 mmhg, puede ser normal, sobre todo en jóvenes >90 mmhg puede ser anormal en un hipertenso FC x volumen/latido Precarga: llenado ventricular (volemia) Contractilidad cardiaca Postcarga Fundamentalmente, diámetro arteriolar Grupos de causas de hipotensión arterial Nota: algunos tratamientos de la hipertensión arterial Obstrucción al flujo Hipovolemia eficaz ( precarga) Contractilidad Arritmia (bradiarrtimia, o taquiarritmia que llenado) Diuréticos Beta-bloqueantes Vasodilatación arterial/arteriolar Vasodilatadores IECAs y ARA-II Calcio-antagonistas 1

2 En un contexto agudo, Hipotensión arterial Puede ser asintomática Si es suficientemente grave: SNC: mareo, conciencia (presincope/síncope) Rinón: oliguria, insuficiencia renal pre-renal Si es grave y mantenida: Shock ( choque ) Definición Insuficiencia circulatoria aguda Situación aguda de hipoperfusión tisular global, profunda, mantenida, asociada a hipotensión arterial, que causa daño tisular, al principio reversible y posteriormente irreversible Shock AD VD APo VPo AI VI Sistema venoso Ao Capilares Las consecuencias del shock son en la microcirculación Causas de hipoxia tisular Respiratoria (insuficiencia respiratoria) Circulatoria (isquemia, shock) Anémica (anemia o incapacidad de Hb para liberar O 2 ) Disoxica Causas de hipotensión arterial (y de shock) PA = Flujo x Resistencias Shock hipovolémico Flujo: Hipovolemia: shock hipovolémico Fallo de bomba: shock cardiogénico Obstrucción al flujo: shock obstructivo Resistencias: Shock distributivo Hemorragia Deplección de líquidos (deshidratación) via Digestiva (diarrea, vómitos) Urinaria (poliuria) Cutánea (sudoración) Defecto de ingesta 2

3 Hipotensión ortostática Ortostatismo volemia eficaz mecanismos de compensación. Si fallan o no llegan Descenso de la PAs (>20 mmhg): Disfunción autonómica Uso de algunos fármacos Y si hacemos al revés? Deplección de volumen (dato precoz) Shock cardiogénico Infarto agudo de miocardio Otros: Rotura valvular (endocarditis) Traumatismo (rotura cardiaca) Taqui- o bradiarritmias Hipotermia Nota: Insuficiencia cardiaca Incapacidad del corazón para suministrar el volumen adecuado a las demandas metabólicas del organismo Insuficiencia cardiaca crónica ( insuficiencia cardiaca ) Consecuencia de HTA, isquemia, valvulopatía Puede agudizarse por desencadenantes diversos Predominan los síntomas retrógrados (congestivos: disnea, edema ) Shock obstructivo Tromboembolismo pulmonar Taponamiento pericárdico Neumotórax a tensión Shock cardiogénico : fracaso agudo de bomba Predominan los síntomas anterógrados (hipoperfusión tisular: hipota y sus consecuencias) 3

4 Shock distributivo Sepsis (shock séptico) Anafilaxia (shock anafiláctico) Administración de vasodilatadores Shock distributivo Vasodilatación generalizada Caída de resistencias Apertura de shunts A/V Concepto de sepsis Infección SRIS Bacteriemia Sepsis: infección que cursa con SRIS SRIS no infeccioso (trauma, pancreatitis, quemaduras) 4

5 Sepsis: Infección con SRIS Consecuencias sistémicas graves de la infección y otras enfermedades inflamatorias agudas graves Sepsis grave: sepsis con hipotensión, datos de hipoperfusión tisular o disfunción orgánica Shock séptico: sepsis grave con hipotensión arterial a pesar de la infusión de volumen. Forma de shock distributivo Fallo multiorgánico (FMO, MOSF): fracaso de varios órganos, en el seno de una enfermedad aguda grave: (paciente crítico cuya vida no se puede mantener sin intervención terapéutica invasiva, muchas veces en una UCI) Infección Sepsis Shock séptico Fallo multiorgánico Otras causas de shock Otras causas de SRIS LPS Hipoperfusión esplácnica Principales alteraciones orgánicas en el shock Otras alteraciones orgánicas en el shock Estado hemodinámico (hipotensión arterial) Funciones superiores (obnubilación, síndrome confusional) Equilibrio ácido-base (acidosis metabólica, láctica) Función renal (oliguria, insuficiencia renal aguda) Función respiratoria, especialmente en séptico (insuficiencia respiratoria aguda, SDRA) Hemostasia (coagulopatía de consumo, CID) Función hepática (ictericia, disfunción hepatocelular) Mala perfusión periférica Extremidades frías* Relleno capilar enlentecido (>3 seg) Patrones hemodinámicos en el shock PA = Flujo x Resistencias *Excepto fases precoces del shock distributivo Flujo: Hipovolemia: shock hipovolémico Fallo de bomba: shock cardiogénico Obstrucción al flujo: shock obstructivo Resistencias: Shock distributivo 5

6 Mecanismos principales de compensación HipoTA estímulo simpático Receptores beta taquicardia, contractilidad cardiaca Receptores alfa: vasoconstrición: Venosa volemia eficaz Arteriolar selectiva resistencias periféricas Hipoperfusión renal estímulo SRAA volemia eficaz PA = F x R Si el problema es F, la solución factible es R Si el problema es R, la solución factible es F Mantenimiento de la PA Redistribución del flujo a órganos vitales (ej, sin receptores alfa) Catéter de Swan-Ganz Catéter de Swan-Ganz Paciente crítico (UCI) A través de vena central Enclavamiento pulmonar (balón) Medidas (entre otras) AD VD APo VPo AI VI Presión venosa central (AD) Presión arterial pulmonar Presión de enclavamiento o capilar pulmonar (PCP, teled VI) Sistema venoso Ao Gasto cardiaco Resistencias arteriales periféricas Capilares Patrones hemodinámicos principales en el shock Aproximación diagnóstica Shock PVC PCP GC RAP Urgencia: el diagnóstico y el tratamiento empiezan simultáneamente Hipovolémico Cardiogénico Distributivo PVC, presión venosa central N/ N/ Paciente hipotenso, con impresión de gravedad, y datos de mala perfusión tisular (piel fría, oliguria, acidosis) Datos de la enfermedad causal, (p.e. hemorragia, dolor torácico opresivo o fiebre) PCP, presión capilar (de enclavamiento) pulmonar GC, gasto cardiaco RAP, resistencias arteriales periféricas 6

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