Tema 27: Elevación de urea y creatinina séricas

Transcripción

1 Tema 7: Elevación de urea y séricas Origen y significado Concentraciones normales Estimación del filtrado glomerular Definición de insuficiencia renal Formas de insuficiencia renal Introducción al diagnóstico de la insuficiencia renal Capítulo 33: Insuficiencia renal Creatinina Metabolito normal de la creatina muscular Niveles séricos dependen de la masa muscular Filtrada por el glomérulo, no reabsorbida, escasamente excretada por los túbulos Creatinina Creatinina y urea Sustancias nitrogenadas, como otras No eliminables por el aparato respiratorio (CO y agua) Fácilmente medibles Urea Metabolito normal (producto final) de las proteínas Filtrada por el glomérulo, parcialmente reabsorbida por los túbulos Urea Concentración que aumenta en suero/plasma cuando la función de eliminación (filtración) renal: índices de función/disfunción renal Las funciones del riñón son múltiples: Endocrinas (renina, eritropoyetina, vitamina D) Regulación equilibrio ácido-base Regulación del balance hidrosalino Filtración y eliminación En la práctica, lo que define función renal (y por tanto insuficiencia renal) es el filtrado glomerular Filtrado glomerular Normal, ml/min: algo menor en mujeres que varones disminuye con la edad Medición: aclaramiento de sustancias libremente filtradas por el glomérulo y no reabsorbidas ni excretadas en los túbulos: - Exógenas: Inulina (no utilizado en la práctica) - Endógenas: Creatinina FG = Problemas: Creatinina orina Creatinina suero x Volumen urinario 4 h (ml/min) Recogida engorrosa y con posibles errores No del todo fidedigno (excreción tubular) 1

2 Aproximación: La determinación de sérica es el indicador habitual del filtrado glomerular ( función renal ) Concentraciones séricas: Dependen del método (los nuevos, valores más bajos) Valores normales mayores en varones (<1. mg/ml) que en mujeres (<1.1 mg/dl)* Su relación con el FG no es lineal: Creatinina sérica (mg/dl) La relación entre el FG y la sérica no es lineal En fases avanzadas, pequeños cambios en el FG suponen grandes cambios en la sérica Al inicio, grandes cambios en el FG suponen poco cambio en la sérica (*) 1 mg/dl= 88.4 mmol/l Aclaramiento de (ml/min) Estimación de la tasa de FG (ml/min/1.73 m ) con la Limitaciones de la sérica como indicador Fórmula MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) FG= 186 x Cr x Edad x 0.74 (si mujer) En la práctica definimos insuficiencia renal por la elevación de la sérica por encima de lo normal, pero: Fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) FG = 141 x min(cr/κ,1) α x max(cr/κ,1) x Edad x (si mujer) [κ=0.7 (Mujeres) y 0.9 (Varones), α= 0.39 (Mujeres) y (Varones)] Resumen: Intervienen, sexo, edad y etnia (no incluida aquí) Mejor estimación de FG bajos (<60), sobre todo MDRD Es posible tener un FG bajo con normal El FG puede ser muy distinto a igualdad de Ejemplo, (usando la fórmula MDRD-4): Creatinina 1 mg/dl, varón de 30 años: FG 94 ml/min/1.73 m Creatinina 1 mg/dl, mujer de 80 años: FG 56 ml/min/1.73 m Concentración de urea sérica Valores normales: < 45 mg/dl La urea tiene más limitaciones que la en el diagnóstico de insuficiencia renal Puede elevarse por: Aumento del catabolismo proteico (infección, corticoides ) Ingesta proteica o hemorragia digestiva En algunos laboratorios se mide el BUN (Blood Urea Nitrogen) en español NUS (Nitrogeno Ureico Sérico) Valores normales, < 1 mg/dl La mitad del peso molecular de la urea (60 g/mol) es nitrógeno (14x=8) Situación pre-renal (reabsorción tubular) Puede no elevarse por: Hepatopatía grave (defecto de síntesis)

3 En investigación/desarrollo: cistatina C Formas clínico-patocrónicas de insuficiencia renal Insuficiencia renal aguda Desarrollo en un corto período de tiempo, reversible Proteína de bajo peso molecular (<13 kd) Eliminada por el riñón Concentración sérica menos influenciable por edad, sexo y tamaño corporal que la Los niveles séricos reflejarían mejor el FG Determinación hoy por hoy cara, no de uso rutinario Insuficiencia renal crónica Desarrollo en largo período de tiempo (generalmente años), no reversible Insuficiencia renal crónica agudizada Insuficiencia renal crónica sobre la que ocurre un evento agudo (esta parte es reversible) La elevación de : Ocurre (e indica la presencia de) todas las formas de IR No induce por si misma manifestaciones clínicas Las manifestaciones se deben a la retención de otras sustancias y a otros factores La IR aguda y crónica es muchas veces asintomática hasta fases avanzadas Insuficiencia renal aguda Grupos de causas 1. Pre-renal Escaso flujo glomerular ( presión de filtración) El riñón funciona bien 3. Post-renal Obstructiva (de vías, urológica). Renal (propiamente dicha) parenquimatosa Causas de insuficiencia renal aguda pre-renal Grupos de causas de hipotensión arterial Obstrucción al flujo X Hipotensión arterial sistémica Hipovolemia eficaz ( precarga) Contractilidad Arritmia (bradiarrtimia, o taquiarritmia que llenado) Vasoconstricción arteriolar/mesangial renal: Enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática): síndrome hepatorrenal Vasodilatación arterial/arteriolar 3

4 Causas de insuficiencia renal aguda renal propiamente dicha o parenquimatosa Causas de insuficiencia renal aguda post-renal Consecuencia de prerrenal grave (isquemia y necrosis tubular) Tóxicos y fármacos Otras enfermedades renales agudas: Glomerulares Vasculares Túbulo-intersticiales Obstrucción: - En la vía final común - De ambos uréteres - Del uréter de un único riñón Por alteraciones: - Dentro de la luz - En la pared urotelial - Por fuera de la pared Oliguria Relacionado con, pero no sinónimo de insuficiencia renal (IR) Puede haber un cierto grado de oliguria transitoria (ej por restricción hídrica) sin elevación significativa de urea y (IR) En la enfermedad renal crónica sólo se da en fases terminales La gran mayoría de las IR agudas cursan con oliguria: En todas las pre-renales En las post-renales, es típica (no obligada) la anuria de comienzo súbito En la mayoría de las renales, aunque hay formas no oligúricas, especialmente en la fase de recuperación Etiologías diversas (HTA, DM, enfs. congénitas, glomerulopatías, tóxicos, enfs. vías urinarias, otros) Insuficiencia renal crónica Perdida nefronal Sobrecarga de filtración de las restantes Esclerosis nefronal progresiva (ERC) Un concepto más amplio que insuficiencia renal crónica (IRC): enfermedad renal crónica (ERC), frecuente (10% adultos, con edad), y muchas veces silente: IRC Estadio ERC 1 3 3B 4 5 5D FG (ml/min/1.73 m ) <15 Diálisis Descripción Daño renal con FG normal Daño renal con FG ligeramente ligero-moderado de FG moderado de FG grave de FG Prediálisis Diálisis ERC aún sin IRC (daño: microalbuminuria u otros) medidas preventivas de progresión y de riesgo vascular Anemia (defecto de EPO y otros) En la insuficiencia renal crónica puede haber (se verá en Clínica Médica) Hipertensión arterial (retención de volumen y vasoconstritores) Osteodistrofia renal (defecto de vitamina D y otros) Síndrome urémico en fases avanzadas ( todo funciona mal en la uremia ) 4

5 En la enfermedad renal crónica no hay oliguria (más bien hay poliuria) hasta fases avanzadas (fallo renal, prediálisis-diálisis, estadio 5) Primera pregunta: Es IR aguda o IR crónica? Orientan a que es crónica: Cifras previas elevadas como las actuales* Presencia de un factor para IRC Ausencia de un factor para IRA Presencia de anemia, HTA u osteodistrofia Riñones de pequeño tamaño** *Determinante **Excepto poliquistosis, amiloidosis o diabetes Primera pregunta: Es IR aguda o IR crónica? Orientan a que es aguda: Cifras previas normales Si es una insuficiencia renal crónica, cuál es la causa? La historia clínica suele ser suficiente La HTA y la DM son la causa en la mayoría de casos Una ecografía puede ayudar (poliquistosis ) Rara vez es necesaria una biopsia (síndrome nefrótico ) Presencia de un factor para IRA (hipovolemia, fármacos ) Riñones de tamaño normal Segunda pregunta: si es una insuficiencia renal aguda, es pre-renal, renal u obstructiva? Lo primero es descartar que sea obstructiva: Historia clínica Factor predisponente (prostatismo ) Puede presentarse con anuria Puede haber globo vesical Ecografía abdominal Dilatación pielocalicial (hidronefrosis) Si la IR aguda no es obstructiva: Es prerenal o renal? Dato Circunstancia Sodio en orina Densidad urinaria Cociente urea/cr (suero) Diuresis Respuesta a volumen Prerenal Causa de prerenal (p.e. deshidratación) Bajo (<0 meq/l) Alta (>100) >40 Siempre oliguria Si Renal Causa de renal (p.e. nefrotóxicos) Alto (>40 meq/l) No elevada (1010) <0 Casi siempre oliguria El riñón con IRA prerenal es normal y hace lo propio ante una situación de hipoperfusión: reabsorber sodio, agua y urea a) orina escasa, densa, con poco sodio b) mayor elevación de urea que de No 5