Dr. Rodrigo Orozco B. Nefrólogo Clínica Las Condes

Transcripción

1 Dr. Rodrigo Orozco B. Nefrólogo Clínica Las Condes

2 Para ser un nefrólogo competente, uno debe ser un diabetólogo experto. Eli A. Friedman (New York)

3 Conceptos epidemiológicos Cuadro clínico Albuminuria y velocidad de filtración glomerular (VFG) Clasificación patológica Derivación al nefrólogo

4 La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en el mundo. Si bien la tasa de incidencia de ERC etapa 5 por nefropatía diabética se ha estabilizado, el número de pacientes va en aumento. En Chile, 45% de los pacientes que ingresan a diálisis son diabéticos (90% tipo 2): 36% del total de pacientes en diálisis son diabéticos. Incidencia de diabéticos en diálisis: 66/pmp Prevalencia de diabéticos en diálisis: 252/pmp XXXII Cuenta de hemodiálisis Dr. Hugo Poblete

5 Jha V et al. Lancet 2013.

6 Albuminuria persistente Reducción progresiva de la tasa de filtración glomerular Hipertensión arterial Retinopatía Elevado riesgo cardiovascular

7 Riesgo de retinopatía DM-1 DM-2 Microalbuminuria OR: 2.46 OR: 1.11 p = p = 0.06 Riesgo de micro DM-1 DM-2 albuminuria Nefropatía clara OR: 3.65 OR: 2.86 p = p = Retinopatía OR: 0.65 OR: 0.95 diabética p = Riesgo 0.26 de P = 0.43 nefropatía clínica Retinopatía diabética DM-1 OR: 3.17 p = 0.02 DM-2 OR: 3.27 p = 0.02 Pedro RA et al. Ophthal Epidemiol 2010.

8 70% Forma clásica: Lesiones de Kimmelstiel- Wilson Nefromegalia Proteinuria Retinopatía 20% Forma vascular: Riñones pequeños Escasa proteinuria 10% Forma mixta: Nefropatía primaria sobre un daño diabético Injuria renal aguda (IRA): En general sobre una enfermedad renal crónica

9 Ausencia de retinopatía Deterioro rápido de la VFG Aumento brusco de la proteinuria Síndrome nefrótico Sedimento de orina activo Hipertensión arterial refractaria Síntomas y signos de enfermedad sistémica Caída de la VFG > 30% con el uso de IECA o ARB KDOQI Clinical Practice Guidelines and Recommendations for Diabetes and CKD Am J Kidney Dis 2007.

10 Bucalolu ID et al. Kidney Int 2012.

11 El paradigma tradicional de la nefropatía diabética no se aplica a todos los pacientes con diabetes y función renal disminuida. Es una observación actual de la nefropatía diabética dónde se progresa de la normoalbuminuria a la falla renal. Los estudios clásicos de progresión de la nefropatía diabética fueron hechos antes de las terapias modernas.

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14 Los cambios en la albuminuria y la VFG son manifestaciones complementarias y no obligatorias de la nefropatía diabética. Un 20% de DM-2 puede desarrollar una ERC etapa 3 o mayor a pesar de permanecer normoalbuminúricos. Esto es muchas veces independiente del efecto del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La albuminuria puede remitir espontáneamente hasta en un 50% de los casos.

15 Estudios Tipo DM Duración estudio (años) Remisión o regresión % Macro albuminuria % Tabaei Perkins (reg) 19 Hovind Gaede Araki Steinke Yamada MacIsaac RJ, Jerums G. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011.

16 DM-1 y nefropatía diabética inicial DM-1 y nefropatía diabética avanzada Jerums G et al. Am J Nephrol 2008.

17 DM-2 y nefropatía diabética inicial sin HTA DM-2 y nefropatía diabética inicial con HTA DM-2 y nefropatía diabética avanzada Jerums G et al. Am J Nephrol 2008.

18 Estudios Tipo DM Método de medición VFG N pacientes con VFG < 60 ml/min % con normo albuminuria Kramer MDRD Caramori Isotópico MacIsaac isotópico Retnakaran C-G Parving MDRD Yokoyama MDRD Afghahi MDRD Molitch MDRD 89 24

19 Molitch ME et al. Diabetes Care 2010.

20 Marcadores de riesgo de reducción de la VFG: Sexo femenino Menor circunferencia abdominal Edad Neuropatía sensitiva Sensibilidad a insulina Marcadores de riesgo de elevación de la albuminuria: Sexo masculino Aumento circunferencia abdominal Triglicéridos y LDL HbA1C Tabaco Retinopatía Retnakaran R et al. Diabetes 2006.

21 MacIsaac RJ, Jerums G. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011.

22 Existe una tendencia a una menor representación de los diabéticos tipo 2 que envejecen, dado su alto riesgo cardiovascular. La reducción de la VFG con normoalbuminuria es reportada en pacientes jóvenes con DM-1. Los estudios de biopsia muestran que las alteraciones diabéticas pueden existir sin la presencia de albuminuria. MacIsaac RJ, Jerums G. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011.

23 Efecto del bloqueo del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Otras enfermedades renales?: Ateroembolía Enfermedad renovascular Nefritis intersticial crónica (ej. fármacos) Episodios no diagnosticados de IRA? Forma genéticamente diferente de nefropatía diabética? Dwyer JP, Lewis JP. Med Clin N Am 2012.

24 Clase I: Engrosamiento de la MBG Clase II: Expansión mesangial IIa: expansión mesangial leve IIb: expansión mesangial severa Clase III: Esclerosis nodular (K-W) Clase IV: Glomeruloesclerosis avanzada Tervaert TW et al. J Am Soc Nephrol 2010.

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27 Tervaert TW et al. J Am Soc Nephrol 2010.

28 Tervaert TW et al. J Am Soc Nephrol 2010.

29 Se han desarrollado múltiples biomarcadores para un diagnóstico precoz de nefropatía diabética: KIM-1 urinario Colágeno tipo IV en orina Sin embargo estos estudios no se han correlacionado a los hallazgos histológicos o a los grados de nefropatía diabética. Valk EJJ et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011.

30 KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines: Evaluation and Management of CKD Kidney Int 2013.

31 Episodio de insuficiencia renal aguda VFGe < 30 ml/min. Albuminuria significativa: > 300 mg/día Progresión rápida de la ERC: caída de la VFG > 5 ml/min/año Cilindros hemáticos en el sedimento HTA resistente Alteración hidroelectrolítica Nefrolitiasis Enfermedad hereditaria KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines: Evaluation and Management of CKD Kidney Int 2013.

32 KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines: Evaluation and Management of CKD Kidney Int 2013.

33 Consecuencias de una referencia tardía: Anemia y enfermedad ósea HTA severa y sobrecarga de volumen Referencia tardía a trasplante Mayor tasa de mortalidad y hospitalización Menor probabilidad de elección de la técnica de reemplazo renal Menor tasa de acceso permanente Peor adaptación psico-social Beneficios de una referencia precoz: Inicio tardío del reemplazo renal Menor necesidad de diálisis de urgencia Menor estadía hospitalaria y costos asociados Mayor tasa de acceso permanente Posibilidad de elección de la terapia Mejor estado nutricional Mejor sobrevida

34 Variables Referencia precoz Referencia tardía p-value Mortalidad global 11% 23% < Mortalidad al año 13% 29% Estadía hospitalaria 13 días 25 días Albúmina sérica al inicio de diálisis Hematocrito al inicio de diálisis 3.62 gr/dl 3.40 gr/dl % 29.7% Chan MR et al. Am J Med 2007.

35 La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica y necesidad de diálisis. Actualmente una proporción creciente de pacientes se presenta con deterioro de función renal y sin proteinuria. Contrariamente a lo que pueda pensarse, estos pacientes pueden estar beneficiándose del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona porque su proteinuria se encuentra exitosamente suprimida. La referencia al nefrólogo debe ser precoz, especialmente en aquellos con VFG reducida, albuminuria significativa y otras condiciones de riesgo.

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