ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y COMO FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Juan C Flores

Transcripción

1 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y COMO FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Juan C Flores Actualizaciones en Medicina Interna 2013

2 Enfermedad Renal Crónica (ERC) Epidemiología, Impacto en Salud Pública, Costo

3 Hemodiálisis crónica en Chile 944 Prevalencia pmp

4 Causas de ERCT pac/millón DM 34.9% GN 7.5% HA 13.4% Insuficiencia Renal en Chile (HDC) 2012 Incident ESRD rates, by primary diagnosis, adjusted for age, gender, & race. USRDS ADR, 2007

5 ERCT y Economía 1 Riesgo 2 Daño ERCT 3 ECV COSTO : 22% presupuesto GES

6 ERC: Impacto en Salud Pública Terapias de Sustitución Renal (TSR): Desarrollo exitoso en Chile últimos 30 años Incidencia y prevalencia creciente Diabetes es motor del crecimiento Alto costo (>20% presupuesto GES/0.1% población)

7 Modelo ERC Surge en última década, de la necesidad de entender y cambiar la realidad epidemiológica.

8 Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183 Complicaciones Normal Albuminuria <60 ml/min/1.73m 2 Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal 10% 0.2%

9 Prevención Renal y Atención Primaria Identificar Riesgo Diagnóstico precoz Intervención temprana Comanejo Derivación

10 Está el paciente en riesgo?

11 Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183 Complicaciones Normal Albuminuria <60 ml/min/1.73m 2 Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Falla renal Muerte

12 Población en riesgo de ERC Diabetes Hipertensión y/o ECV Historia de enfermedad renal en familiares primer grado Historia personal nefrourológica (ITU, Obstrucción, cálculos) Enfermedades inmunológicas Edad > 65 años es factor de riesgo asociado (prevalencia HA 80% > 65 a)

13 Riesgo modificable (ERC) RIESGO FACTORES MODIFICABLE SUSCEPTIBILIDAD Bajo peso nacimiento Masa renal reducida Raza Genética PROGRESIÓN Hipertensión arterial Proteinuria Mal control glicemia (DM) Tabaquismo Episodios IRA (nefrotoxinas)

14 Factores de Riesgo CV: Chile, ENS sujetos

15 HA Col Tq SM Ob Col DM Tq HA SM Ob DM ENS 2003

16 Diabetes e HA en Chile ENS 2003 HA 33.7% DM 4.2% ENS 2009 HA 26.9% DM 9.4%

17 Conciencia-Tratamiento-Control (HA y DM) 88% 60% 12% 20%

18 Factores de Riesgo Renal, Chile (ENS 2003) HA 33.7% DM 4.2% Proteinuria 14.2% Diabetes ClCr<80 Edad

19 Figure 2. Adjusted attributable risk of CKD per 1 million population for each JNC-VI BP category and for smoking and diabetes in 23,534 participants of the CLUE Study, Haroun, M. K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:

20 Prevención Renal y Atención Primaria Identificar Riesgo Diagnóstico precoz Intervención temprana Comanejo Derivación

21 Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183 Complicaciones Normal Albuminuria <60 ml/min/1.73m 2 Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Falla renal Muerte

22 El silencio del riñón El corazón late, el pulmón respira, el riñón no hace ningún ruido, y a menudo la gente finaliza presentando enfermedad renal terminal no habiendo nunca notado que algo estaba mal G Remuzzi, Lancet, 375, Apr 10, 2010

23 ERC: Concepto, Clasificación

24 Qué es Enfermedad Renal Crónica Daño Renal Presencia de un marcador de daño: Urinario (albuminuria, hematuria) Estructural (imágenes) Patológico (biopsia) y/ó VFG (VFGe) < 60 ml/min/1.73 m2, con/sin daño renal USA NKF-KDOQI 2002

25 Definición ERC Daño Renal Albuminuria > 30 mg/g Cr y/ó VFGe < 60 ml/min/1.73 m 2 Innecesaria orina 24h Dipstick orina aislada Confirmación (orina aislada): P/Cr > 200 mg/g A/Cr > 30 mg/g Innecesaria orina 24h Creatinina Pl imprecisa Ecuaciones (VFGe): Cockcroft-Gault MDRD Independiente de la causa > 3 meses USA NKF-KDOQI 2002

26 Correlaciones Proteinuria y VFG Prot U /Cr U vs. Prot U 24 h VFGe (CG/MDRD) vs. VFGi Am J Kid Dis. 47, 2006:1

27 Interpretando Albuminuria/Proteinuria Dipstick urinario no detecta niveles bajo 300 mg/g 300 Albuminuria/Proteinuria Clínica Microalbuminuria Presencia de albúmina en la orina sobre el rango normal, pero bajo el umbral detectado por métodos convencionales. 30 mg/g Normal NKF

28 Ecuaciones de Predicción VFG Cockcroft-Gault Cl.Creat (ml/min) = (140-edad)x Peso x x Cr (mujer) MDRD abreviada (4 variables) VFGe (ml/min/1.73m2)=186 x (Cr) x(0.742 si mujer) x (1.210 si afroamericano) x (Edad)

29 Reporte automático Lab (MDRD-4) Hombre 55 años Creatinina=1.07 mg/dl VFGe= > 60 ml/min/1.73 m2 (76) Mujer 62 años Creatinina=1.82 mg/dl VFGe= 30 ml/min/1.73 m2 Mujer 72 años Creatinina 1.2 mg% VFGe = 46.8 ml/min/1.73 m 2

30 Clasificación ERC ETAPA 1 Daño renal con VFG normal > 90 VFGe (ml/min/1.73m 2 ) 2 Enfermedad renal leve Enfermedad renal moderada Enfermedad renal severa Falla renal < 15 ó TSR

31 IMPACTO Ordenó el caos de la nomenclatura Aumentó la conciencia y visibilidad de ERC Estimuló interés en la detección precoz Impulsó investigación sobre ERC (clínica, básica epidemiológica) Conduce políticas públicas de salud

32 Cambio de paradigma transforma la percepción de la enfermedad renal (nefrólogos), desde una condición de amenaza vital que afecta a poca gente que requiere D/T, a una condición común, que es objetivo para la prevención, detección temprana, y manejo por médicos AP y agencias de salud pública Levey A, Kidney Int : 17-28

33 Prevalencia ERC ERC en Chile 5.7 % ERC p ERC 4 0.2% p Lancet 2010; 375:

34 Percent Report Being Aware of Having Weak of Failing Kidneys Conciencia de ERC en USA % Men Women <10% egfr of egfr of 15-29

35 Detección de ERC Riesgo de ERC (DM, HA, >65, ECV) No es costo-efectivo tamizaje universal Tomar PA Orina completo Creatinina/VFGe Proteinuria (+) Proteinuria (-) Normal/reducida P/C orina > 200 mg/gcr En DM: A/C orina <30 mg/gcr Control anual >30 mg/gcr Repetir en 3 m >30 mg/gcr Microhematuria Nefropatía clínica/incipiente Clasificar Intervenir

36 Pronóstico ERC Levey A, Kidney Int : 17-28

37 Prevención Renal y Atención Primaria Identificar Riesgo Diagnóstico precoz Intervención temprana Comanejo Derivación

38 Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183 Complicaciones NEFROPREVENCIÓN Albuminuria <60 ml/min/1.73m 2 Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR

39 Prevención Renal Objetivos: Evitar/aminorar progresión renal Protección cardiovascular

40 ERC predice Riesgo CV Go et al, N Engl J Med 2004,351:1296 VFG estimada ml/min/1.73 m2

41 Progresión y Mortalidad en ERC Seguimiento de pacientes ERC a 5 años (managed care) ETAPA TSR MORTALIDAD ERC 2 (GFR 60-89) 1,1% 19,5% 3 (GFR 30-59) 1,3% 24,3% 4 (GFR 15-29) 19,9% 45,7% Arch Intern Med 2004: 164:

42 No nefropatía 2% 1.4% 0.1% 0.1% Microalbuminuria 2.8% Macroalbuminuria 3% M U E R T E 0.3% 2.3% 4.6% Creatinina elevada ó ERCT 19.2% DM2:Transición anual entre etapas de nefropatía y muerte (5.097 pacientes seguidos entre ) UKPDS: Kidney Int 2003; 63: 225

43 Interrelación ERC y Enf. Cardiovascular ERCT Fin Insuf. Cardíaca ERC Progresión Eventos CV MAU, Proteinuria Inicio Enf. Coronaria, HVI Edad, DM, HA ERC Riesgo Edad, DM, HA ECV

44 Intervenciones en AP

45 Prevención primaria Modificación Estilo de Vida Control del peso: IMC Actividad física: 30 x 5 días/semana Dieta baja en sal, 5-6 g/día (2300 mg Sodio) Suspender tabaquismo Las políticas públicas son más eficaces que dar consejos a un paciente individual. Cambiar el entorno y la sociedad es un gran desafío cultural.

46 Sedentarismo y mortalidad The Lancet 2012, 380: 192

47 Etiopatogenia de la progresión renal

48 El riñón, órgano vascular Ambos riñones representan el 0.4% del peso corporal, pero reciben el 20% del gasto cardíaco

49 Cleveland Cl J Med, 2001, 68: 143

50 Tratamiento 1. Control presión arterial 2. Control albuminuria/proteinuria 3. Control Angiotensina 2 4. Control glicemia 5. Control colesterol

51 Intervención multifactorial FACTORES OBJETIVOS Presión arterial <130/80 Proteinuria > 1g/día < 125/75 Albuminuria < 30 mg/g Cr (RAC) Proteinuria HbA1c < 7% LDL HDL < 200 mg/g Cr (IPC) < mg/dl > 45 mg/dl

52 Glomerular Filtration Rate (ml/min/1.73sqm) 100 treatment * GFR 20 ml/year 40 GFR 2 ml/year DYALISIS years * PA 200/120 mmhg Mogensen et al., 1976

53 El arte de controlar la PA Solo 20-30% de los hipertensos tratados logran el objetivo: 1. Lograr empatía con paciente 2. Estilo de vida saludable siempre debe acompañar/preceder estrategia óptima 3. Es un proceso gradual (varios meses) 4. Perfil de la PA: consulta/casa/mapa 5. La mayoría de pacientes (70-80%) requiere terapia combinada 6. Combinación de fármacos apropiada 7. Evaluar adherencia/inercia

54 Terapia combinada Combinaciones apropiadas en DM y ERC: IECA/ARA + calcio-antagonista (Amlodipino/DTZ) IECA/ARA + diurético (HCT mg) IECA/ARA + calcio-antagonista + diurético

55 Combinaciones apropiadas ESH/ESC 2013

56 Relative risk (%) LESS NEED OF DIALYSIS FOR NON-DIABETIC AND DIABETIC RENAL DISEASE WITH RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM BLOCKADE 0 REIN (n = 352) CAPTOPRIL (n = 409) RENAAL (n = 1,513) IDNT (n = 1,715) % % % - 45 %

57 Prevención Renal y Atención Primaria Identificar Riesgo Diagnóstico precoz Intervención temprana Comanejo Derivación

58 SALUD RENAL COMANEJO DE PACIENTES CON NEFROPATÍA GFR Creatinina (ml/min) mg% 80- Normal MAP Nivel de Atención Primaria Grado de Interacción Detección pacientes en riesgo Intervención precoz: Dieta, PA, MAU, proteinuria, lípidos Nefrólogo Opinión Intervalo Referencia Según necesidad Anual Prevención comorbilidad Educación Derivación Cada 6 meses Acceso vascular Terapias de sustitución Cada 1-3 meses Según necesidad

59 Hopper

60 Percent Report Being Aware of Having Weak of Failing Kidneys Conciencia de ERC Menos del 50% de los sujetos con clearance de creatinina < 30 ml/min conocían su condición < 10% Men Women 10 0 egfr of egfr of 15-29

61 % pacientes HD Nefropatía basal en Diálisis Cuenta anual Hemodiálisis en Chile, SChN

62 Pronóstico ERC The Lancet 2012, 379: 165

63 Manejo de HA en ND: Controversias 1. Terapia combinada IECA+ ARA? + Aliskiren? No se recomiendan (ONTARGET, ALTITUDE) 2. Es seguro usar IECA ó ARA en ERC avanzada? 3. IECA-ARA/diur ó IECA-ARA/amlo? 4. Espironolactona + IECA ó ARA? (K!!)

64

65 Terapia intensiva 1. Dieta baja en proteínas, pobre en lípidos (<30%) minutos ejercicio 3-5 días/semana 3. Suspender tabaquismo 4. ieca independiente PA 5. Vitaminas 6. Aspirina 7. A1c < Control PA 9. Control colesterol Gaerd P, Vedel P, Parving HH. N Engl J Med 2003;348:

66 Prevalencia Edad Lancet 2010; 375:

67 Intervención multifactorial en DM: HbA1c < 7 % Presión arterial < 130/80 mmhg Proteinuria > 1 g/día < 125/75 Albuminuria < 30 mg/g Cr (A/C) Proteinuria < 200 mg/g Cr (P/C) LDL < mg/dl HDL > 45 mg/dl

68 World Kidney Day Chronic Kidney Disease: Common, Harmful, and Treatable World Kidney Day 2007 Andrew S. Levey*, Sharon P. Andreoli, Thomas DuBose, Robert Provenzano and Allan J. Collins

69 ERC es una epidemia silenciosa Organizaciones de salud Administradores de salud Prestadores de salud Pacientes Público general

70 Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183 Complicaciones NEFROPREVENCIÓN Albuminuria <60 ml/min/1.73m 2 HDCr Tx Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal DP AKI En UCI

71 % pacientes ERC y Comorbilidad

72 Factores de Riesgo y ERC SUSCEPTIBILIDAD INICIACIÓN PROGRESIÓN Edad mayor Historia familiar de nefropatía Bajo peso nacimiento Masa renal reducida Raza DIABETES HIPERTENSIÓN ARTERIAL Sindrome Metabólico Enf. Autoinmunes Infecciones sistémicas ITU Obstrucción tracto urinario Nefrotoxinas Tabaquismo PROTEINURIA HA Control pobre de glicemia en DM

73 Detección de Nefropatía no-diabética Orina completo Riesgo de nefropatía Función renal: Creatinina/VFGe Positiva Negativa normal reducida Confirmación: P/C orina aislada Nefropatía poco probable microhematuria Nefropatía clínica Clasificar

74 Etapas ERC: Intervención Nutricional Etapa Descripción VFG (ml/min/1.73m 2 ) PLANES INTERVENCIONES 1 Daño renal con VFG normal ó > 90 Diagnóstico y tratamiento Tratar comorbilidad Reducir progresión renal y RCV 2 Daño renal, leve VFG Estimar progresión renal 3 Moderada VFG Evaluar y tratar complicaciones 4 Severa VFG Preparar p/terapias sustitución renal 5 Falla renal < 15 ó diálisis Terapias sustitución renal USA NKF-KDOQI 2002