Dr. Carlos H. Diaz Sección Nefrología CEMIC 13 de Mayo de 2014

Transcripción

1 Dr. Carlos H. Diaz Sección Nefrología CEMIC 13 de Mayo de 2014

2 Temario Definición, Estadíos y Epidemiología Factores de riesgo y Mecanismos de progresión Medidas que retrasan la progresión. El tratamiento sustitutivo renal Comorbilidades en ERC La patología CV en la ERC La anemia en la ERC La patología ósea en la ERC La acidosis en la ERC

3 Definición de ERC Alteración renal funcional y/o estructural durante 3 meses: 1) Daño Renal con o sin disminución del FG, definido por: Anormalidades histopatológicas. Marcadores de daño renal en los análisis de sangre, orina o imágenes. 2) FG < 60 ml/min haya o no daño renal estuctural evidente.

4 Enfermedad Renal Crónica Patología cada vez más frecuente. Significativa morbi-mortalidad especialmente CV-. Ocasiona altos costos económicos y sociales. El tratamiento efectivo y oportuno en tiempo puede retardar su progresión. Seguimiento: MULTIDISCIPLINARIO

5 Impacto de ERC Prevalencia de pacientes con ERC5 Collins, A. J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:S5-S11

6 Epidemiología de ERC Argentina Prevalencia de 648 PMH Incidencia de 25 PMH Causas Nefropatía DBT: 35,5% (4,1%) 2 NAS: 23,5% (2,8%) 3 No Filiada: 15,9% (-4,1%) 4 Glomerulonefritis: 7,2% (-0,6%) Fuente: SINTRA. Registro SAN-INCUCAI 2010

7 Impacto de ERC En USA el incremento de los costos del programa de TSR se debe sobre todo a la población prevalente. Knauf, F. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

8 Impacto de ERC El costo de diálisis aumenta con la edad y el número de comorbilidades Knauf, F. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

9 Impacto de ERC - Mortalidad Expectativa de Vida en ERC

10 Impacto de ERC - Mortalidad Expectativa de Vida en ERC

11 Riesgo de Mortalidad y de TSR según estadio de ERC Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m 2 (N = ) Keith DS et al. Arch Intern Med 2004

12 Impacto de ERC - Morbilidad Eventos CV Hospitalización

13 Definición de ERC Alteración renal funcional y/o estructural durante 3 meses:

14 Epidemiología de ERC Ambito Prevalencia Medicina Ambulatoria 2,5% Prevalencia de ERC en diversos escenarios de la práctica médica Familiares de ptes con ERC 13,9% Ptes Hospitalizados Diabetes 10,9% HTA 14,4% IC 38%

15 Epidemiología de ERC Búsqueda de Factores de Riesgo para ERC Reducir Factores Riesgo para ERC Diagnóstico de ERC Tto de Comorbidas y reducir progresión de ERC Estimar progresión Tto de complicaciones Preparar para TSR Diálisis y Trasplante

16 Quién debe manejar la ERC? El Internista o Médico de Familia es el RESPONSABLE PRIMARIO de la prevención, detección y manejo de la ERC a lo largo de buena parte de su desarrollo. Son pacientes complejos y con frecuentes co-morbilidades. El Nefrólogo PUEDE ser consultado y compartir la atención de estos pacientes en los estadíos 1 a 3. El Nefrólogo DEBE hacerse cargo del manejo en los estadíos 4 y 5.

17 Seguimiento en ERC Alteración renal funcional y/o estructural durante 3 meses:

18 CÓMO EVALUAR LA FUNCIÓN Y EL DAÑO RENAL?

19 Monitoring Renal Function: GFR Glomerular Filtration Rate (GFR) GFR is the best measure of renal function Total GFR is an index of functioning renal nephron mass Inulin clearance = Gold standard Able to achieve stable plasma concentration Freely filtered at the glomerulus Not reabsorbed, secreted, synthesized, or metabolized by the kidney Filtered inulin = excreted inulin (iothalamate, DTPA) Impractical to use clinically (requires IV infusion, inulin assay, $)

20 Estimación del FG Relación entre Creatinina y GFR por Cl. Inulina GFR (ml/min)

21 Estimación del Filtrado Glomerular Marcadores directos: Inulina, DTPA. Clearance de Creatinina: U x V/P, con Cimetidina (400 mg/6hs/72hs), (Cl Creat + Cl Urea)/2 Estimaciones a partir de Fórmulas: Cockroft-Gault: (140-edad) x peso (kg) / (Cr pl (mg/dl) x 72). Para mujeres x 0.85 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): GFR= 170 x creat -0,999 x edad -0,18 x BUN -0,17 x alb 0,318 x (0,762 si mujer) x (1,18 si AA) CKD EPI Cistatina C

22 Estimación del Filtrado Glomerular Relación entre la Tasa de FGe y la Tasa FGm en la población del MDRD

23 Estimación del Filtrado Glomerular Cuando pedir un Clearance de Creatinina Extremos de Edad o BMI Embarazo Desnutrición/Obesidad Enf. Musculares Paraplejía, Cuadriplejía, Amputaciones Dieta vegetariana Monorrenos.

24 Progresión del Deterioro Funcional Renal

25 Factores predisponentes Factores NO Modificables Edad: > 60 años Diabetes Mellitus Enfermedad sistémica/autoinmune Enfermedad Cardiovascular Historia familiar de DBT, HTA, IRC, nefropatías heredofamiliares Etnia no europea Menor masa nefronal y estados de hiperfiltración Varones con bajo peso al nacer Factores Modificables Hipertensión arterial Dieta rica en proteínas Obesidad Hiperlipidemia Consumo de tabaco Abuso de analgésicos

26 Factores Iniciadores en ERC Enfermedad Renal Primaria Enfermedades Sistémicas con afección renal Enfermedades urológicas Nefrotóxicos Analgésicos y AINEs Antibióticos y antivirales Medios de contraste Plomo

27 Progresión en ERC

28 Progresión en ERC Asociación entre ERC y ECV

29 Manejo de la ERC Retrasar el Ingreso a diálisis Objetivos la mortalidad al inicio de la diálisis Evitar deterioro clínico Prevenir desnutrición Corregir anemia Tratar las alteraciones P-Ca Controlar HTA Prevenir complicaciones CV Preparación para tto combinado: HD/DP y Tx renal Elección de técnica FAV o cateter peritoneal Inclusión en lista de espera

30 Factores de Progresión o Perpetuación Masa nefronal disminuída Anemia Proteinuria Tabaquismo Tensión sistólica >130 mmhg Nefrotoxinas Dieta hiperproteica Hiperuricemia Obesidad Enfermedad Cardiovascular Hipoproteinemia

31 PROTEINURIA Y ERC Es un predictor independiente del pronóstico renal en nefropatía diabética y no diabética. Dipstick positivo es el predictor más importante de terapia sustitutiva renal a 10 años. Microalbuminuria normal alta predice proteinuria en Diabetes. La magnitud del descenso de la proteinuria con IECAs y Bloqueantes AT1 predice proporcionalmente una menor tasa de caída del Filtrado Glomerular. En pacientes con proteinura basal <0.5 g/día no se obtiene beneficio adicional al descenso tensional con estos fármacos.

32 Albuminuria como predictor de ERC La excreción urinaria de albúmina -EUApredice el desarrollo de HTA en la población general Estudio PREVEND (JASN 17: 331,2006) Se demostró correlación entre EUA y desarrollo ulterior de hipertensión Esta correlación es especialmente firme en sujetos normotensos con EUA > 30 mg/24 hs y FG< 77 ml/min/1.73 m 2. Estos datos apoyan la hipótesis de que el daño renal leve precede al dignóstico de HTA.

33 Progresión de la ERC Mecanismos y Medidas para su control

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36 Dieta hipoproteica Fármacos que Pr. Intraglomer. Control HTA Hiperfiltración Proteinuria HTA Reducir la tasa de progresión de la IRC

37 Manejo de la ERC Factores clásicos de riesgo CV. Control de la TA. Reducción de la proteinuria con IECA o ARA II Control de la DLP. Objetivos: LDL< 100 mg/dl y HDL > 40 mg/dl Control de la DBT: HbA1c < 7 Evitar la iatrogenia: Ajustar los fármacos al FG, especialmente en ancianos. Evitar en lo posible el uso de AINEs. Precaución con el uso de HGO (FG < 30 ml/min). Evitar asociaciones no controladas de fármacos que retienen potasio: IECA, ARA II, diuréticos ahorradores de potasio, AINEs, b-bloqueantes.

38 Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica

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42 Cuando empezar con Diálisis?? Pericarditis Encefalopatía urémica Sobrecarga de volumen HTA refractaria Hiperpotasemia GFR 5-8 ml/min (Diabéticos: 8-12 ml/min) Anorexia, nauseas, vómitos, astenia, palidez Pobre ingesta de nutrientes

43 Cuando iniciar TSR 1,1 1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1 0,0 0 Survival Functions Log Rank p < FOLLOW UP ( Months) 60 MDRD75 >7,6 >7,6-censored <7,6 Co-morbidities Account for the Lack of Benefit of an Early Start of Chronic Dialysis <7,6-censored Laham G, Diaz C, Soler Pujol G,Vilches A.: Dialysis Unit FME-CEMIC, Sección Nefrología. CEMIC. Los ingresos tardíos eran: Los más jóvenes. Tenían > fosfatemia, Ca x P y PTHi Tenían < DM y casi el 50 % era de bao riesgo.

44 828/2982 ptes 404 (383) early start (10 a 14 ml/min) vs. 424 (386) late start (5 a 7 ml/min) Poblaciones semejantes Objetivo primario: Mortalidad Objetivos secundarios: eventos CV, infecciones, Hospitalizaciones, catéteres. ITT análisis. GFR by C-G formula.

45 Co-morbidities Account for the Lack of Benefit of an Early Start of Chronic Dialysis Conclusion: In a single center retrospective studies such as ours, an early start of RRT is associated with a higher mortality probably due to a greater prevalence of comorbidities at initiation and hence may not be useful to establish general guidelines. Furthermore our conclusions may only apply to a predominantly Caucasian population with a low prevalence of diabetes.

46 A randomized control trial of early vs. late initiation of dialysis Conclusion: in conclusion, our study shows that among patients with progressive chronic kidney disease, clinical outcomes, including survival, are similar between patients in whom dialysis is initiated early and those for whom dialysis is electively delayed. The results show that with careful clinical management, dialysis may be delayed until either the GFR drops below 7.0 ml per minute or more traditional clinical indicators for the initiation of dialysis are present.

47 Selección del tratamiento sustitutivo

48 Hemodiálisis

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50 Diálisis Peritoneal La transferencia de solutos entre la sangre y la solución se da por difusión. La transferencia de agua ocurre por ósmosis, y se utiliza para generar presión osmótica la glucosa.

51 Mortalidad en Diálisis Factores relacionados con Mortalidad precoz: En HD es bimodal. 6 a 16% en los primeros 90 días. Envío tardío del paciente al nefrólogo. Duración de asistencia nefrológica en etapa prediálisis. Presentación no planificada. Ausencia de acceso vascular. Comorbilidad. Hipoalbuminemia

52 Mortalidad en Diálisis La mortalidad durante el primer año ha disminuído en las últimas 2 décadas Wingard, R. L. et al. CJASN 2009

53 Mensajes a llevar La ERC es frecuente Tiene alto impacto en salud La intervención en factores de riesgo CV y en los de progresión de ERC, mejora el pronóstico. Son pacientes complejos y requieren un manejo multidisciplinario.

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55 Mensajes a llevar

56 Mensajes a llevar Imágenes, Estudios Complementarios, Biopsia renal. ERC Estadíos 1, 2 y 3 Obesidad, HTA, DBT, Enf. CV, Dislipemia, Tabaco, fármacos nefrotóxicos. Disminuir Proteinuria mediante la corrección de peso, dieta restringida en proteinas, y uso de IEC/ARB.

57 Mensajes a llevar ERC Estadío 4

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