ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA QUE HACER EN CADA ETAPA? Margarita Delgado Córdova Médico especialista en Nefrología PhD

Transcripción

1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA QUE HACER EN CADA ETAPA? Margarita Delgado Córdova Médico especialista en Nefrología PhD

2 Introducción La ERC es un problema de salud grave Mortalidad cardiovascular y perdida de años de vida por discapacidad. La prevalencia es cada año mayor. Infraestimación del número real. El tratamiento efectivo a tiempo puede retardar su progresión.

3 Enfermedad Renal Crónica Alteración renal funcional y/o estructural durante 3 meses manifestada por: - Daño Renal con o sin disminución del FG, definido por: Anormalidades histopatológicas. Marcadores de daño renal en los análisis de sangre, orina o en estudios por imágenes. - FG < 60 ml/min haya o no daño renal estructural evidente.

4 Enfermedad Renal Crónica oculta EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) para conocer la prevalencia de la ERC en España promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo. 11% de la población adulta tiene algún grado de ERC.

5 ERC: factor de riesgo CV La 100 Arch Intern Med 2007;167:

6 Mortalidad por ERC estadio 5

7 Estadios de ERC

8 Distribución de la creatinina sérica en sanos

9 Fórmulas para calculo FG

10 Medición del FG Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m o superior a 35 kg/m 2. Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). Insuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.

11 Historia natural de la ERC

12 Recomendaciones de cribado Los pacientes con riesgo de ERC a los que se debe realizar cribado son: >60años. HTA. Diabetes Mellitus. Enfermedad cardiovascular. Familiares con antecedentes de enfermedad renal. Cribado: medir FG y albuminuria mínimo 1 vez/ año.

13 Albuminuria Cociente albúmina/creatinina (MAU/Cr) mg/g. Se evitan los errores derivados del estado de hidratación y del volumen de diuresis. Muestra: 1ºde la mañana. Variabilidad: 2-3 determinaciones + en un periodo de 3-6 meses para considerar patológico.

14 Albuminuria Aumenta Si: fiebre, ejercicio, infección, IC, descompensación glucémica. Falsos +: hematuria, piuria, orina concentrada. MAU/Cr: menos preciso si masa muscular elevada o baja

15 Albuminuria factor de riesgo CV modificable

16 Derivación a Nefrología Considerando: el estadio de la ERC, la edad del paciente, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria y la presencia o aparición de signos de alarma. FG < 30 ml/min. Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la crp> 1 mg/dl en menos de 1 mes. - Proteinuria progresiva - Dudas sobre la causa de la ERC.

17 Derivación a nefrología

18 Derivación a nefrología No derivar si: Edad > 70 años con ERC estadios 1-3 estable (FG > 30 ml/min)y albuminuria < 500 mg/g.

19 Derivación en el diabético albúmina/creatinina > 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la PA. Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento adecuado. HTA refractaria (tres fármacos a dosis plenas y ausencia de control).

20 La detección precoz y la remisión adecuada Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal. Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal. Reducir las estancias hospitalarias. Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC. Preparar al paciente con ERCT para la diálisis en caso de que ésta sea necesaria.

21 Evaluación de complicaciones de la ERC A partir de estadio 2 Sobrecarga de volumen (edema, HTA). Alteraciones electrolíticas (Na, K). Anemia (Hb). A partir de estadio 3 Alteraciones del Ca,PO4, PTHi, y Calcidiol. Parámetros nutricionales (albúmina) y acidosis A partir de estadios 4-5 Síntomas (anorexia, náusea, vómito, prurito, fatiga) de uremia. Alteraciones de laboratorio.

22 ERC, FG ml/min Detectar progresión de ERC Evitar yatrogenia Consejos higiénicodietético, peso, ejercicio, abstinencia de tabaco. Controlar F. riesgo CV asociados. Vacunar frente a neumococo, influenza y VHB. Detectar complicaciones de la ERC: Anemia Trastornos electrolíticos, metabolismo mineral y acidosis.

23 Factores de riesgo de deterioro de f. renal modificables

24 Renoprotección Bloq. SRAA: presión intraglomerular y la proteinuria un %. IECA+ARA2, el efecto pero en etapa 4-5, efectos 2º (ONTAGET). -Vigilar creatinina y K a los 10 días del inicio, se tolera cr del 30% y hasta K:6 Son más efectivos en pacientes sometidos a diuréticos y dieta hiposódica (la dieta con sal reduce el efecto antiproteinurico).

25 Evitar yatrogenia Ajustando fármacos al FG. Evitando AINE precaución con metformina y antidiabéticos orales de eliminación renal y evitar con FG < 30 ml/min. Evitando la asociación no controlada de fármacos que retienen K: IECA, ARA II, diuréticos ahorradores de K, AINE, betabloqueantes. - Evitar fosfato Na VO de preparación de colonoscopias.

26 Second-generation sulfonylureas Glipizide No dose adjustment Glimepiride Start conservatively at 1 mg daily Glyburide Avoid use Gliclazide** No dose adjustment Meglitinides Repaglinide If GFR 30 ml/min/1.73 m2 start conservatively at 0.5 mg with meals Nateglinide If GFR 30 ml/min/1.73 m2 start conservatively at 60 mg with meals Biguanides Metformin United States FDA label states, do not use if SCr 1.5 mg/dl in men, 1.4 mg/dl in women British National Formulary and the Japanese Society of Nephrology recommend cessation if egfr 30 ml/min/1.73 m2 Thiazolidinediones Pioglitazone No dose adjustment Rosiglitazone No dose adjustment Alpha-glucosidase inhibitors Acarbose Avoid if GFR 30 ml/min/1.73 m2 Miglitol Avoid if GFR 25 ml/min/1.73 m2

27 Hábitos dietéticos Tipo de dieta en función del FG: ERC 1-3: sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA. ERC 4-5: recomendaciones dietéticas: Proteína, Na, K y P.

28 Dieta hipoproteica No aplicable a poliquistosis renal, sí en la nefropatía diabética. Los mecanismos son: 1) hemodinámicos, por reducción de la hiperfiltración; 2) metabólicos, reduciendo la generación de citoquinas y la expresión de genes implicados en la producción de matriz mesangial. La adherencia a la dieta se estima en las perdidas nitrogenadas (se asume ingesta=perdidas) Ingesta prot (g)=6,25 (nitrógeno ureico orina+ 0,031g/kg peso)

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30 Control de factores riesgo vascular clásicos Control de PA < 130/80 mmhg (125/75 si albumina/creatinina > 500 mg/g). MAU/cr < 300 mg/g con bloqueo SRAA. Control de dislipidemia: LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl. SHARP Control metabólico diabetes: HbA1c < 7%.

31 6.2: We suggest using an ACE-I or an ARB in normotensive patients with diabetes and albuminuria levels >30 mg/g who are at high risk of DKD or its progression. (2C)

32 Vacunación

33 Control del metabolismo mineral Hiperfosforemia: Dieta baja en P, quelantes del P. Hiperparatiroidismo 2º. - Derivados de vitamina D. - Calcimiméticos ( Cinacalcet restringido a estadio V). - Evitar calcificación vascular, cax P<55.

34 Evitar acidosis Pautar suplementos de bicarbonato oral si HCO3<22 meq/l. Prevenir osteomalacia.

35 Laboratorio en ERC etapa-3: - Hemograma. - Bioquímica sanguínea: glucosa, Crs, urea, Na, K, Ca, P, albúmina y colesterol. - FG estimado MDRD. - Bioquímica urinaria muestra simple de orina de 1ªhora cociente albuminuria/creatininuria. Sedimento de orina, si hay que seguir alteraciones previas

36 Prevalencia de ERCT por millón (SLAHN)

37 Chile: Causas de ERCT, registro % n % Diabetes tipo ,9 Diabetes tipo ,9% Desconocida ,6 HTA ,4 GN Crónica 717 6,4 Upo 404 3,6 PQ 324 2,8

38 Chile: PMP en Diálisis crónica

39 CHILE: Perspectiva ERC estadio 5

40 Consecuencias económicas En España el coste anual asociado al tratamiento de las fases más avanzadas de ERC se estima en más de 800 millones de euros. Coste asociado a ERC en el USRDS anual report data: 60 billones $

41 Chile: Hemodiálisis crónica (GES) GES (91 %) 31 /08/2012. Pacientes Hombres % Mujeres % Total %

42 Muchas gracias